ICU阵痛与镇静要点.ppt

监测-并发症 并发症：呼吸抑制、过度镇静、低血压、尿潴留、压疮、静脉血栓、神经损伤、皮肤瘙痒 镇静镇痛新方案：每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，提供一个评估病人疼痛和焦虑程度的机会，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍发生，对严重复杂创伤患者尤其重要 强调医护合作 疼痛的评估 不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT） ——2012美国IPAD指南 疼痛量表Behavior Pain Scale.（BPS） 分值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉） 3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 3 完全弯曲（手指伸展） 4 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的顺应性 1 耐受良好 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 疼痛的评估 重症疼痛 观察工具 （CPOT） 面部表情 身体动作 呼吸机依从性 肌肉紧张度 每项指标评分范围:0-2分 0分：完全没有疼痛 2分：极度疼痛 镇痛的实施 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛（+2C） 推荐静脉（IV）阿片类药物（opioids)作为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物（+1C） ——2012美国IPAD指南 镇痛的实施 一、非药物治疗措施 柔和的光线 较低的声音 音乐疗法 使患者能感知并掌控时间 医护人员安抚的言语、适当的触摸 镇痛的实施 二、药物 预镇痛 1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳（+1C） 2.非阿片类中枢性：曲马多50~100mg iv/im 3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 4.对乙酰氨基酚4g/天：有饮酒史或营养不良2g/天 5.局麻药物：硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因 ——2012美国IPAD指南 镇痛的实施 吗啡2~5mg iv,5~10mg im 芬太尼25~100ug，iv/im 或持续输注 哌替啶（度冷丁）50mg iv/im，06年指南：不推荐重复使用 我科经验：芬太尼持续输注[较多文献：0.1~0.4ug/(kg*h)]，多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼0.1~0.3mg+咪达唑仑30mg+NS或5%GS至30ml，1~6ml/h 镇痛的实施 舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5~10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75~1ug/kg/h(0.2~0.8ug/kg/h) 脱 机：0.25~0.35ug/kg/h 气 管 插 管：单次0.15ug/kg(90%有效) 药物副作用 阿片类： 提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮）以减少或不用阿片类药物（+2C） 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 主要内容 ICU患者之境况 镇痛镇静的意义和指征 镇痛的评估与实施 镇静的评估与实施 镇痛镇静的检测 镇静 镇静的实施：非药物干预 满意的护理 心理辅导 肢体接触交流 促进睡眠、包括优化环境、控制光线和噪音、集中医疗护理和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期（+1C） 理想的镇静剂 ICU的理想镇静 剂应有特性 镇静的实施：药物干预 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛（+2B）“再次强调” 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后（+2B） ——2012美国IPAD指南 ICU病人镇静药物的推荐 病人是否舒适或达目标治疗 没有 有 处理和纠正可逆性因素 使用非药物治疗，环境最舒适化 使用疼痛评分来评估疼痛 使用镇静评分来评估躁动/焦虑 使用谵妄评分来评估谵妄 1 2 3 4 每日重新评估目标 滴定式及逐渐减量来维持目标 考虑每日唤醒 高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征 制定镇痛目标 制定谵妄控制目标 丙泊酚≥三天？（除神经外科病人） 制定镇静目标 血流动力学不稳定 芬太尼