ICU镇静镇痛治疗思索要点.ppt

* 右美托咪啶在肝脏代谢，分解产物葡糖苷酸没有活性，通过尿（95%）和粪便（4%）排出体外。如果患者患有肝病，则右美托咪啶的清除率下降。药代动力学特点不受年龄、性别影响，肾功能影响小。 5例严重肾功能不全患者，肌酐清除率30ml/min，5例健康志愿者。给予右美托咪啶0.6μg/kg，时间大于10min。严重肾功能不全患者药物清除半衰期没有延长反而有所缩短，与肾功能不全患者血浆蛋白结合降低有关。为了避免过度镇静，严重肾功能损害患者使用右美托咪啶时应考虑减量。 * 类似于正常睡眠的“可唤醒”(arousable sedation)的镇静状态 ，患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被唤醒，合作与交流，刺激消失后很快又进入睡眠状态。 * 使用异丙酚可发生低血压、呼吸抑制在与吗啡联用时副反应更显著。脱机或进行神经系统评估时需停药。多中心、随机研究中，右美托咪啶( n=148),异丙酚( n=147)。右美托咪啶负荷剂量1μg/kg，缓慢静注超过20分钟，维持剂量0.2-0.7μg/kg/h。两组通气过程中Ramsay 评分≥ 3， 拔管后Ramsay 评分≥ 2 。拔管时间分别为410 及462 min，无差异。 * 在同一研究中，ICU术后患者使用右美托咪啶拔管时无需停药，且吗啡的用量减少。 * 在婴儿和儿童机械通气镇静中,咪达唑仑起始剂量 0.1 mg/kg/h ，右美托咪啶起始剂量 0.25 或0.5μg/kg/h，需要时间断给予吗啡(0.08–0.1 mg/kg/h)，若吗啡8h内使用大于3-4次，增加镇静剂用量。右美托咪啶:0.25μg/kg/h与咪达唑仑 0.22 mg/kg/h效果相当；0.5μg/kg/h时，吗啡用量显著减少(0.28 VS 0.74 mg/kg/24h；p=0.01)。 * 手术结束前给予负荷量1μg/kg 超过10min，0.4 μg/kg/h持续输注4h，或吗啡0.08mg/kg手术结束前单次给药。患者VAS评分大于50分时，单次给与吗啡2mg。右美托咪啶组患者术后对吗啡的需求减少66%(总量4.5 mg VS 9.2mg)。 * 谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。活动减退型(Hypoactive)为精神运动性抑制为特征，表现为：注意力不集中、自主活动性减退、在紧急情况下反应迟钝等，活动亢进型(hyperactive)表现为有过激的行为、定向力的丧失、在使用镇静剂后出现进行性加重的意识模糊，患者自行拔除各种导管、不配合医疗。 * 　 一项前瞻性队列研究表明：谵妄是 I CU中机械通气患者死亡的独立预测因素。2, 158个 I CU住院日期间 ,有 275例机械通气的患者出现精神错乱。其中51人 (18 . 5% )进展为持续性昏迷并在医院死亡 ,其余 183人 ( 81 . 7% )在 I CU住院期间出现谵妄。谵妄组较无谵妄组 6月内死亡率明显增高 (34% vs . 15%; P = 0 . 03)且 I CU留置时间延长 10天(11 vs 21; P 0 . 01) 。相关变量进行校正后的统计结果提示, ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍。 * Riker等的一项大型、多中心的双盲试验，就谵妄的发生率在ICU预期机械通气大于24 h的患者中比较,运用两种镇静方案: 右美托咪啶(0.2-1.4μg/kg/h）或咪达唑仑(0.02-0.1 mg/kg/h),药物的输注速度逐渐调整，达到合适的镇静水平，直到脱机拔管或药物使用达到30 d，数据分析显示有明显差异，谵妄的发生率分别为右美托咪啶组54%(n=132/244)、咪达唑仑组76.6%(n=93/122)(P＜0.001)。 * 研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪啶3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低心脏外科手术后患者烦躁与谵妄的发生率，分别为3%，50%和50%。 * 306例60岁以上老年患者，接受右美托咪啶0.1-0.7μg/kg/h或吗啡10-70μg/kg/h，达到肌肉活动评分法(motor activity assessment scale, MAAS)2-4分 ，右美托咪啶组（n=152)谵妄的发病率与吗啡组（n=147)相似（8.6% VS 15.0%,P=0.088)。但需要主动脉球囊反搏治疗亚组患者谵妄的发病率较吗啡组低（15% VS 36%,P=0.001)，右美托咪啶治疗的病人谵妄病程较短（2 VS 5d，P=0.0317）。右美托咪啶治疗的病人能够更早的拔管，低血压的发病率较低，但心动过缓的发病率较吗啡组高。 * 临床常用的谵妄治疗药物包括