干预与管理要点.ppt

全国慢性病预防控制工作规范 ——干预与管理 二○一一年八月 现阶段干预重点领域：4.4.4重心 慢性病干预流程：3.3.3步骤 面向三个人群 关注三个环节 运用三种手段 一般人群 高风险人群 患病人群 规范化管理 早诊早治 控制危险因素 健康教育与健康促进 健康管理 疾病管理 WHO应对全球慢病的相关策略 《预防和控制非传染性疾病全球战略》 《世界卫生组织烟草控制框架公约》 《饮食、身体活动与 　健康全球战略》 《预防和控制非传染病全球战略行动计划》 慢性病的决定因素 生活方式 遗传 影响因素 社会环境 社会环境决定生活方式 生活方式决定基因表达 生活方式是最可被控制且 最有影响力的因素 主要干预措施与方法 政策倡导与推动 创造支持环境 知识宣传与普及 场所干预 适宜技术推广 发展和利用有效干预适宜技术是控制慢病，降低人群危险因素，实现健康管理的必要措施 安全 有效 经济 易行 简便 卫生适 宜技术 基层适用 满足需求 累计小变化 经济可及 可推广评估 基本特征 主要工作内容 危险因素控制 高风险人群的早期发现与管理 高血压和糖尿病患者的早期发现与管理 重点癌症的早诊早治 1.危险因素控制——目标 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。 1.危险因素控制——内容和方法 烟草控制 合理膳食 身体活动促进 健康生活方式行动 全人群策略 1.危险因素控制——任务 疾控机构 基层医疗卫生机构 医院 制订工作计划和实施方案，指导实施和总结； 组织实施相关政策宣传、倡导、提案、议案和媒体深度报道； 确定健康教育核心信息，组织开展健康教育和健康促进活动； 编写技术文件，开发推广适宜干预工具； 指导健康生活方式示范创建工作； 组织实施试点研究，总结推广经验； 对相关部门、下级疾控机构、基层医疗卫生机构技术培训和业务指导 制订辖区内工作计划、实施方案，并组织实施； 专人开展辖区内健康教育和健康促进； 参与辖区示范社区、示范单位和示范食堂/餐厅鞥创建工作； 参与辖区工作考核与评价、完成自我总结和评价。 协助制订健康教育和促进规划和计划； 参与健康教育核心信息、技术规范和支持工具制订； 开展院内健康生活方式知识宣传，门诊常规开展个体健康生活方式指导； 在健康宣传主题日，组织宣传活动； 创建无烟医院、健康生活方式示范医院等； 协助开展辖区内基层医疗卫生机构的业务培训和指导。 2.高风险人群的早期发现与管理 ——目标 　　 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 高危人群策略 全人群和高危人群策略相结合 优点 缺点 全人群策略 全面铺开 全民收益 人群水平减少危险因素水平 不容易评估 很多健康 人不容易接受 投入产出容易引起争议 高危人群策略 集中人群 有针对性 投入相对少 效果容易评估 属于预防的中游 高危人群分散，不容易集中找到 不容易接受 2.高危人群的早期发现与管理 ——内容和方法 高风险个体发现 创造条件和政策环境：如健康小屋 多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等 慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜ 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ； 男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 85cm。 　　 2.高危人群的早期发现与管理 ——内容和方法 高风险人群的健康管理 动态监测危险因素指标变化： 血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年） 1项高风险者：健康教育，主动自我监测 3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访 生活方式自我调整和强化干预： 3项及以上高风险者：强化干预 控制其他并存的疾病或危险： 高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制　　 　　 2.高风险人群的早期发现与管理—任务 疾控机构 基层医疗卫生机构 医院 组织制订各类慢性病高风险人群发现的执行标准和工作策略； 开发并推广干预适宜技术； 组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订工作方案和技术文件，并指导实施。 开展群体水平高风险人群的健康教育； 定期考核评价。 参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划； 提供危险因素监测环境和设备条件； 开展健康教育，宣传危险因素监测方法和