8.重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展要点.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 急性期1周以内 过渡期1-3周 康复期3周至3个月 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 美国重度颅脑损伤诊治指南 颅内高压治疗域值 颅内压为20~25mmHg （约270 ~ 337mmH2o）是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗。 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的。 美国重度颅脑损伤诊治指南 过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用 重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法 颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效 长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率 美国重度颅脑损伤诊治指南 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，可并发急性肾功能衰竭 在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥 美国重度颅脑损伤诊治指南 糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用 大部分研究表明糖皮质激素并不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后 建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素 美国重度颅脑损伤诊治指南 颅内压增高治疗方法的选择 一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 应用甘露醇 排除外伤性颅内占位性病变 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开颅减压术 美国重度颅脑损伤诊治指南 重度颅脑损伤病人的营养支持 伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养 伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加 美国重度颅脑损伤诊治指南 重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗 外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后） 早期癫痫的发生率为4%~25%，晚期癫痫的发生率为9%~42% 预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展 对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效 颅脑损伤的CT分型 （1992，美国 Marshall） Ⅰ型：CT正常 Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片 Ⅲ型：环池受压或消失，其余征象同Ⅱ型 Ⅳ型：中线移位５mm 脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性癫痫 定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫 分期 早期 1周以内 延期 1周至3个月 晚期 3个月以后 诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、 抗癫痫治疗有效等来诊断 治疗 药物治疗 手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性脑积水 定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在 颅脑损伤后的任何时期 分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上 为慢性 发生率 一般0.7%~8%，伴t- SAH 10%~34%昏迷1周以上90% 诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰 穿等 治疗 主要为手术治疗 外 伤 性 脑 积 水 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性硬膜下积液 发生率 3.7%~5.4% 诊断 根据临床表现、CT、MRI检查 治疗 分型与治疗 进展型 CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗 稳定型 CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗 消退型 CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗 手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术 硬 膜 下 积 液 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性颅内积气 发生率 9.7% 临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等 诊断 主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT