股骨粗隆间骨折的治疗要点.ppt

股骨头-髓腔髓内针病例 人工关节置换术 转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。  女性患者，82岁，转子间骨折 转子间骨折的手术方式有很多种，这里介绍的只是临床上应用最广的几种，但具体临床上应该怎样选择固定方法呢？积水潭医院推荐《骨折》：选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重之骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。《创伤骨科学（第三版）》介绍：稳定的骨折，任何可以维持愈合期力线稳定的内固定装置都可以使用。对于反向斜行骨折伴有转子下骨折，习惯于开放式植入手术技巧的医生来说，DCS和95度切割钢板是理想的选择，但在反向斜行骨折（伴有骨折片间隙）的尸体模型中，用髓内髋螺钉固定的标本比用95度或135度滑动螺钉钢板固定的标本明显有更强的硬度和强度。  外固定支架 毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。 病例1 病例2 失败病例1 失败病例2 失败病例3 失败病例4 失败病例5 失败病例6 失败病例7 Company LOGO 股骨转子间骨折的治疗 思南县人民医院 张波 概述 转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。  相关解剖 髋部骨小梁图 髋部骨小梁分级图 骨折分型 Evans 骨折分型 AO分型 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。  治疗 转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。 保守治疗 转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度