第十章 护理程序—实施、评价要点.ppt

一、实施前的准备 实施的内容 1.护理计划落实，观察病情，处 理突发急症 2.执行医嘱，医护有机结合 3.解答服务对象及家属的问题 4.及时评价实施质量、效果 5.完善护理计划，准确记录 6.与其他医务人员保持良好关系， 做好交班工作 F常用PIO的方式记录护理活动： 四、实施过程中的注意事项 二、评价的步骤 目标的实现程度 1.所收集的资料是否准确、全面 2.分析护理诊断是否正确 ⑴资料收集不准确，出现偏差 ⑵护士没有严格按照诊断依据判断患者是否存在问题 ⑶寻找的相关因素不正确 ⑷“危险的护理诊断”与“潜在并发症”相混淆 3.制定目标是否正确 4.分析护理措施的设计是否得当 5.执行是否有效 ⑴患者是否配合 ⑵病情是否有新的变化 辽宁中医药大学护理学院 孙 茜 能用自己的语言叙述评价与其他步骤的关系 能举例说明护理记录的方式，评价过程中目标实现的程度及重审护理计划的四种可能 在临床实践中，能针对不同的病例依照护理计划正确实施和评价 教学目标与要求 第五节 护理实施 主要内容 一、实施前的准备 二、实施 三、实施后的记录 四、实施过程中的注意 事项 是护士为达成预期结果 而将护理计划的内容 付诸行动的过程 概 念 谁去做（who） 工作分工 做什么（what） 护理措施 怎样做（how） 技术和技巧 何时做（when） 时 机 在何地（where） 确定场所 二、实 施 可以描述护理对象接受护理照顾的全部经过 可作为护理质量评价的一个内容 有利于其他医护人员了解护理对象的情况 可以为以后的护理工作提供资料和经验 是护士辛勤工作的最好证明 三、实施后的记录 1.记录的意义 记录要客观具体，避免使用含糊、不明确的词句 描述要简明扼要、重点突出，体现动态性和连续性 及时、准确、可靠地反映健康问题及进展状况 三、实施后的记录 2.记录的要求 三、实施后的记录 （problem,问题） 护理诊断/合作性问题 （intervention,措施） （outcome,结果） P I 0 3.记录的方式 张力华 0：患者安静入睡。 22:00 ③遵医嘱给患者肌内注射强痛定100mg。 ②解释疼痛的原因及持续时间。 I： ①检查患肢血运情况，用棉垫将患肢适当垫高。 21:00 容：与手术创伤有关， 张力华 P：急性疼痛：患者自述切口疼痛难忍，且有痛苦面 21:00 7-17 床上解大小便。 刘艳 0：患者表示愿意配合各项检查和治疗，并且已能在 17:00 刘艳 ②向患者讲解术前备皮、皮试及禁食的意义。 10:00 应该戒烟，加强营养，防止感冒。 I：①向患者讲解术前应练习在床上解大小便，并且 8:00 刘艳 P：知识缺乏：缺乏术前准备知识和术前知识 8:00 11-7-15 签名 护理记录（PIO） 时间 日期 记录护理举例 注重灵活性 鼓励护理对象参与 不盲目 执行医嘱 贯彻“整体”观念 注重安全性 注重科学性 1 2 3 4 5 6 第六节 护理评价 主要内容 一、评价的方式与内容 二、评价的步骤 三、评价与护理程序中 其他步骤的关系 是将护理对象的健康状态与护理 计划中的预期目标进行比较， 并对执行护理程序的效果、 质量作出评定的过程 概 念 一、评价的方式与内容（自学） ㈠收集资料 ㈡对比标准， 评价目标是否实现 收集患者目前健康状况的资料 实现程度：完全、（部分）、未实现 目标未实现 2005.9.18 患者一下床就感觉下肢软弱无力，无法支撑自己的体重 到9月18日患者能自己行走约20m左右的距离 目标部分实现 2005.9.18 患者能自己行走约10m左右的距离，因为疲劳未能坚持 到9月18日患者能自己行走约20m左右的距离 目标完全实现 2005.9.18 患者能自己行走约20m左右的距离 到9月18日患者能自己行走约20m左右的距离 目标实现程度 执行措施后患者的反应 预期目标 目标未实现 患者已经发生感染 住院期间患者 不发生感染 目标完全实现 患者直到出院一直 没发生感染 住院期间患者 不发生感染 目标实现程度 执行措施后患者的反应 预期目标 目标的实现程度 目标部分实现或未实现 ㈢分析原因 ㈢分析原因 目标部分实现或未实现 增加：新出现或未发现的护理诊断 停止：问题已解决，停止采取措施 删除：不存在或判断错误的护理诊断 修订： 目标部分