小儿术后镇痛指南.ppt

小儿术后镇痛专家共识（2009） 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 一、小儿疼痛评估 良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有： 1、自我评估 患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales, VAS） 患儿根据疼痛的强度标定相应的位置； （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scale, NRS） 4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛； 2、面部表情评估 医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。 3、行为学（包括生理学）评估 根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。 （1）CRIES（Crying, Requires O2saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）评分 通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。 在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题： （1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3~7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如CRIES评分或FLACC评分； （2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性； （3）为了有效地评估疼痛，必需与患儿、患儿照顾者进行交流； （4）按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评 3 估其效果和不良反应。 二、镇痛药物及其应用 （一）局麻药 1、常用局麻药 （I）布比卡因 布比卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%； （2）罗哌卡因 罗哌卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%，运动神经阻滞较轻且持续时间较短。布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量见表3： 2、术后局麻药镇痛方法 局麻药可以通过手术切口局部浸润、神经丛、神经干单次或持续阻滞、椎管内单次或持续阻滞方法治疗术后镇痛。 （1）局部浸润 局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。适用于各类小型和中型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药； （2）外周神经阻滞 适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿。使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率； （3）硬膜外腔给药 通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。 局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞，是目前最常用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中度和重度疼痛。 二）阿片类药物 1、常用阿片类药物 4 （1）吗啡 可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等途径给药，但因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物利用度较低。儿童的药代动力学与成人相似，但新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，其差别取决于孕龄和出生体重。给予正确剂量，对所有年龄的儿童均安全有效。推荐剂量为： 1 口服 新生儿：80μg/kg.4-6h；儿童：200~500μg/kg.4h； 2 静脉和皮下 起始剂量：新生儿25μg/