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创伤性脑损伤 脑肿瘤 出血性脑卒中 缺血性脑卒中(包括脑静脉系统血栓形成) 颅内感染(脑脓肿、各种原因引起的脑膜炎、脑炎等等) 特发性颅内压增高症 脑积水(脑脊液生成、循环、吸收障碍) 原发性颅内压增高 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 气道阻塞性疾病 低氧或高碳酸血症 中毒和代谢性疾病 药物引起的颅内压增高 子痫 癫痫发作 其他(例如,高原脑水肿,肝脏衰竭等等) 神经外科手术后 占位病变(血肿) 脑水肿 脑血流量增加(血管扩张) 继发性颅内压增高 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 头痛、呕吐、视力障碍 意识障碍,烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡,甚至昏迷 癫痫或肢体强直性发作 生命体征变化,血压升高,脉搏慢而洪大,呼吸慢而深即库欣(Cushing)三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下,呼吸每分钟l0次左右,收缩压可达24kPa(l80mmHg)以止,此为脑疝的先兆征象。 脑疝的表现,颅内压升高到一定程度,部分脑组织发生移位,挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干,产生一系列症状和体征 颅内压增高表现 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝),同侧动眼神经麻痹,表现为眼险下垂,瞳孔扩大,对光反射迟钝或消失,不同程度的意识障碍,生命体征变化,对侧肢体瘫痪和出现病理反射 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝),后颈部及枕部疼痛,颈肌强直,强迫头位嗜睡,意识障碍,大、小使失禁甚至深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,呼吸深慢或突然停止 常见脑疝 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 颅内高压症的治疗目标是:应将颅内压至少控制在250~300mmH2O以下;通过维持适宜的平均动脉压使脑灌注压达到60mmHg以上,保证脑部的正常功能活动;避免一切能够加重或促发颅内高压的不利因素 颅内高压症的治疗总则 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 任何造成急性颅内高压症是导致患者死亡的主要原因之一 抬高床头位置可降低脑静脉压和脑血容量,这是降低颅压的简单方法 高渗脱水剂 临床常用20%甘露醇。 髓袢利尿剂 人白蛋白、激素、过度换气、镇静镇痛 颅内高压症的治疗细节 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 甘露醇输入体内后可以使血浆容量扩增,降低红细胞比容和血黏度,增加脑血流量和脑氧释放。甘露醇对血液流变学的影响取决于脑的自身压力调节状态,后者的状态完整时,甘露醇输入后能诱导脑血管收缩,维持恒定的脑血流量,使颅内压显著降低;但在脑的自身压力调解功能丧失的情况下,甘露醇输入后反而增加脑血流量,降低颅内压的作用很轻微。甘露醇还可改善脑部微循环的血液流变学,具有清除自由基的功能。甘露醇应静脉快速滴注,要求250ml溶液在30~60min内滴完,太慢则达不到血液中高渗目的。一次剂量的甘露醇1~5min起效,20~60min作用达高峰,可持续1.5~6h,取决于脑部的临床病况。为了持续降低颅高压,应该4~6h重复滴注,也可采取在两次点滴之间,辅以其他降颅压药或利尿药。一般用量按0.25~1g/kg计算,紧急情况下可给到1.4g/kg的大剂量。用药期间应该密切注意水及电解质的平衡,及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量,一旦发现尿量减少,则提示需要减药或停药,不宜长期使用,何时停药视临床改善情况而定,连续用药最好不超过1周。 20%甘露醇 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 此类药物促进肾脏排尿、排钠,能抑制脑脊液生成、减轻胶质细胞肿胀、减少细胞外液的钾离子浓度,增强高渗药物的降压作用 呋塞米是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药,待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制剂,以防后二者使血容量增加、心脏负荷过重 每次20~40mg,静脉注射,作用较温和。它与甘露醇有协同作用,可减少后者的用量与延长用药间歇时间。还可使脑脊液生成减少40%~70%。速尿1~2mg/kg/次静脉注射后2~5min发生作用,可持续4~8h 髓袢利尿剂—速尿 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 肾上腺皮质激素和地塞米松亦有降低颅内压的作用,前者对血管源性脑水肿疗效较好,但不应作为颅内高压症治疗的常规用药 地塞米松降低颅内压主要是通过减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞等作用来实现 激素降低颅内压的作用较高渗脱水剂慢而弱,当原发感染的病原不明或不易控制时要慎用激素 激素 * 知识就是力量 2015/2/6 神经外科麻醉 迅速将PCO2降至25~30mmHg,几分钟内即可降低颅内压 过度换气使脑血管收缩及脑血容量减少而
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