锁骨下静脉置管技术要点.ppt

锁骨下静脉置管技术 概念 锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术 之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。 为何选择锁骨下静脉？ 按照置管路径，机械性并发症的发生频率* 颈内静脉 锁骨下 股静脉（%） 动脉穿刺伤 6.3—9.4 3.1—4.9 9.0—15.0 血肿 0.1—2.2 1.2—2.1 3.8—4.4 血胸 NA 0.4—0.6 NA 气胸 0.1—0.2 1.5—3.1 NA 总计 6.3—11.8 6.2—10.7 12.8—19.4  --- 新英格兰医学杂志 锁骨下静脉置管技术 1.适应症 2.禁忌症 3.锁骨下静脉置管技术 4.并发症及处理 适应症 1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。 2.需连续静脉滴注48~120小时并使用静脉泵的病人。 3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。 4.肠外营养或给予高渗液体者。 5.需经常输注抗生素或化疗药者。 适应症 6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。 7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。 8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。 9.修复手术需保护外周血管者。 10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。 禁忌症 1.上腔静脉压迫综合症者。 2.近期放置心脏起搏器者。 3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。 4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。 5.严重的出、凝血障碍者。 禁忌症 6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。 7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。 8.全身肝素化治疗者。 9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。 备用物品 1.利多卡因(盐水） 2.碘伏 3.棉签 4.肝素液 5.注射器 6.治疗巾 7.生理盐水 8.手套 9.无菌纱布 10.导管一套 操作方法 1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。 2.采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。 充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的水平。 麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉 体会 穿刺角度根据具体情况灵活调整。 体会 穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较易穿刺。 若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。 右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧(0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。 体会 穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排出，并用肝素液冲洗套管针。 确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调整穿刺针的深度及方向，重新置入。强行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织内打结。 1.对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败2.躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败3.桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败4.穿刺时一定要使病人双手下垂5.穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。6.如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺  穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么办？确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感）而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向（旋转针头）调整导引