[泌外]前列腺电切术解读.ppt

前列腺电切术 石大医附院泌尿外科 王勤章 前列腺电切的一些基本问题 器械选择 目前国内推销的电切镜可能有几十种，但根据切割的原理分为两种：即传统的电切镜和等离子电切镜。 从性能上来看，国产的稍逊于进口的，但价格上较进口的便宜许多，相信随着制造技术的不断提高，国产的肯定会超过进口的。 术者对TURP手术的选择 应根据自己对TUR技术掌握的程度来选择适当大小的前列腺进行切割，要量力而行。初学者应选择30克左右的前列腺进行切除，有一定的经验后可选择50 克以下前列腺进行切割。 切割标志 在TURP的整个过程中要始终辨认清楚两个标志：即膀胱颈部和精阜，膀胱颈的环形纤维是上方的标志，精阜则是下方的标志，术中经常观察一下以避免损伤外括约肌是必要的。需要说明的是精阜是一个标志，并不是切割的终点。体积 大的前列腺其下方往往超过精阜，这些腺体应予以切除。 切割顺序 开始学习时往往不知从何处着手，其实并没用一个固定优先开始的位置。但是熟练者往往有自己的切割习惯。 总的来讲应先从膀胱颈部开始，最后切尖部，前列腺较大者应分段切割，习惯用剜除方法者（推切者）则从尖部开始。 组织辨认 在切割中组织结构的辨认非常重要。要能够分辨出腺体、膀胱颈的环形纤维、包膜以及包膜外的脂肪等组织结构。有一定经验后还可以判断出所剩组织的厚度 组织的切除 在切割过程中，应该有步骤、有顺序地进行。最好不要左侧切一下，右侧切一下，应该将一侧叶基本上切除止血后，再切除另一侧。特别是较大体积的前列腺，更是要注意，否则由于到处出血影响视野和切割速度。 尖部组织切除 尖部组织最好予以切除，否则术后排尿症状不能得到改善，或是改善不理想。但是不能切除过多，留有少许组织可能不会影响排尿，如果一旦切除过度造成尿失禁，则会造成患者终生的痛苦，我们医生自己也会有许多麻烦。 术中止血 在RUR手术中，止血技术是一项最重要和最基本操作，可以说不会止血就等于不会电切。动脉出血较容易止住，静脉出血、特别是静脉窦出血往往不容易止住，即使是花很多时间也是徒劳的 前列腺癌的TUR治疗 前列腺癌一般不主张TUR治疗，但对于有转移的晚期患者，除行内分泌治疗外，如果发生尿潴留、长期肉眼血尿等情况，可行姑息性切除，以改善症状。早期病例还是应行前列腺癌根治术。 TUR手术并发症 概述 经尿道手术并发症的发生率各家报道不一，影响因素较多。 高危因素包括：手术时间长、切除组织量大、肾功能不全、尿路感染、高龄、尿潴留、前列腺癌、急诊住院等。 手术者操作技术水平与患者自身病理因素是影响并发症发生率的两大决定因素。 一．尿道损伤 尿道损伤可形成假道 。 分为括约肌前损伤和括约肌后损伤两类。 常见原因：尿道口径小或本身伴有狭窄时强行粗暴操作所致。 处理原则 当尿道口径小或本身伴有狭窄时先行尿道扩张后置镜，也可直视下行尿道内切开或用Otis刀作尿道切开。 尿道损伤轻且切除镜能顺利置入者，仍可继续手术。尿道损伤重或假道深者，应先停止手术，然后留置导尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘5-7天，待假道闭合后再手术，一般不需要开放手术。 二．膀胱穿孔 原因： 1.静止状态切割环外伸时，误踩脚踏开关，伤及膀胱。 2.TUR-Bt手术中，切割过深或切除膀胱侧壁肿瘤时，闭孔神经的反射导致膀胱穿孔。 3.TURP手术中，切除巨大向膀胱内突入的中叶增生时，因距离膀胱顶壁或底部很近，易伤及膀胱。 预防措施 规范操作步骤。 保持膀胱一定的充盈度，注意控制灌洗液入量。 警惕可能发生的闭孔神经反射，侧壁的肿瘤最好给予闭孔神经封闭。 处理原则 膀胱穿孔分腹膜内穿孔和腹膜外穿孔两种类型。 腹膜外穿孔轻者术后留置尿管即可，外渗液较多者可行相应部位引流。 腹膜内穿孔者如大量液体进入腹腔，应予引流，如穿孔较大应考虑行开放手术，修补穿孔。 三．输尿管口损伤 常见原因 1.TUR-Bt切除邻近输尿管口的膀胱肿瘤。 2.前列腺中叶巨大增生，使三角区变形，输尿管口被误切。 预防措施 肿瘤位于输尿管口附近时，为完全切除肿瘤，输尿管口损伤很难避免，主要问题是输尿管口狭窄和返流。输尿管口切除后，只要不在断面上进行过度电凝，不会发生狭窄。对切除长度不超过壁段1／2者，一般不会产生返流。 输尿管口切除后其周围创面如无出血应尽量不要电凝，以减少创面疤痕的形成。 四．括约肌损伤与尿失禁 分为内括约肌损伤和外括约肌损伤两类。TURP时均有不同程度的内括约肌损伤，