重症病人内环境紊乱2要点.ppt

重症病人内环境紊乱诊治 目的要求 掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、诊断及处理原则 掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、 诊断及治疗 熟悉重症患者血气分析监测及临床指导 基础篇、临床篇、实战篇 一、基础篇 内环境——稳态（homeostasis）: 内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。 细胞维持正常生理功能的必要条件 机体维持正常生命活动的必要条件 改变---代偿 水 电解质 渗透压 渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透析膜进入溶液（颗粒数正比；种类和大小无关） 单 位：毫渗摩尔/升（mOsm/L） 指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力 细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18 正常值：血浆渗透压约300mOsm/L （300mmol/L 770kPa） 血浆与组织间液的交换调节 水生理代谢 二、临床篇 重症病人必然存在内稳态破坏 维持内环境的平衡 是重症病人成功救治的基础和前提 MV CRRT 水钠代谢紊乱 低钠血症 低钠血症：血清钠＜135 mmol/L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 低容量性低钠血症即低渗性失水 高容量性低钠血症即稀释性低钠血症 等血容量性低钠血症即特发性低钠血症 低渗性失水 病 因：肾外丢失 胃肠引流、造瘘、腹泻等 经肾丢失 利尿剂 肾上腺皮质功能减退 临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现， 伴木僵等神经症状，严重者昏迷 辅 查：血钠降低、血浆渗透压＜280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少 低渗性失水 治疗 1g氯化钠含17mmol钠 补液总量： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/3， 以补充高渗液为主,一般先给补钠量1/3～1/2。 补钠量(g)=(140mmo1/L-实测血清钠)×体重(kg)×0.2÷17 补液途径： 尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充 低渗性失水 补液速度： 先快后慢 重症：开始4～8小时内补充液体总量的1/3～1/2 其余在24～48小时补完 补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h为宜。 前几小时6mmol/L,24h12mmol/L （CPM） 低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液 高容量性低钠血症 病因 慢性心功能不全、肝硬化、肾功能衰竭、肾病综合症等 临床表现 急性：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神 志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。 慢性：＜125mmol/L 疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀 115-120mmol/L精神神经表现 ＜110mmol/L 抽搐或昏迷 若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L 可致神经系统永久性损伤或死亡 高容量性低钠血症 治疗（依据临床） 积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多 血液净化治疗 超滤 急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。 3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次静滴，1h内滴入1/3量，观察1h后， 再考虑第2、3次的输入。一般3h内，用量不超过250ml。 不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。 记录24小时出人水量，尿量30-40ml/h为宜 监测：尿比重，血、尿渗透压，BP、CVP等 正常容量性低钠血症 病 因：各种原因导致的SIADH 严重的肺部疾病 如肿瘤、结核、炎症 刺激中枢分泌ADH的药物 如吗啡、三环类抗抑郁药 增强肾脏对ADH敏感性药物如氯磺丁脲 治疗原则 限水、利尿、治疗原发病  高钠血症 血清钠＞145mmol/L 水摄入不足 缺乏水源、昏迷等 水丢失过多 肾外：高热、高温、喘息状态、水样腹泻 肾脏：尿崩症 其他 输碳酸氢钠过多、肾排钠减少等 高钠血症 治疗：针对原发病，限钠、补液 血容量正常的高钠血症 缺水量=体重(Kg)×0.6×(实测钠浓度-140)÷140 液体：先给予 0.45%NaCl、5%葡萄糖液 速度：血钠降低＜2mmol/L/h