ESC指南：心包疾病-最全要点.ppt

欧洲心脏病学学会（ESC）2015 五大指南之 心包疾病 刘新忠 一、解剖结构 判断题：心包腔位于心肌和心包之间。 答案：错 心包从结构上，分为浆膜心包和纤维心包，即浆膜层和纤维层，浆膜层又分为两层，即脏层和壁层，这两层中间即心包腔。 用鸡蛋作比方，最外面的硬壳是纤维层，里面的蛋黄是心脏，蛋清和蛋清外面的白色薄膜就是浆膜层 二、心包疾病的病因 心包疾病可以是孤立性疾病，也可以是全身性疾病的一部分。临床上，主要包括心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎和心包肿瘤。 病因分类，主要为感染性和非感染性 病因具有多样性，发达国家以病毒感染为主，发展中国家以结核菌为主，同时多伴有HIV感染（中国也一样吗？） 二、心包疾病的病因 主要预后不良的预测指标包括：发热＞38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或 NSAIDS 治疗至少 1 周无治疗反应。 次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝治疗。 指南中指出：不必对所有患者查明病因，尤其是结核病发病率低的国家，因为常见病因引起的心包炎病程相对缓和，病因检查的诊断获益较低。但对于有潜在病因或提示预后不良的，应住院治疗。除此之外，可门诊治疗。 个人理解：即医疗经济学原理。 复发性心包炎常用抗炎药物 糖皮质激素如何逐渐减量（以强的松剂量作为参考） 复发性心包炎的治疗推荐 复发性心包炎的治疗推荐 与心包炎相关的心肌受累（心肌心包炎） 心包炎和心肌炎常有共同的病因，临床中可遇到两种疾病并存。心包炎明确，可疑引起心肌受累时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，称为心包心肌炎。心包炎的典型表现为胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高、心包积液）及心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白）。 与心包炎相关的心肌受累（心肌心包炎） 很多的心肌心包炎患者为亚临床表现。部分患者心脏的症状和体征被系统性感染或炎症症状所掩盖。心肌心包炎多继发于或与急性呼吸道疾病（扁桃体炎、肺炎）、胃肠道炎同时发生。高敏肌钙蛋白检测的应用，明显的提高了患者的人群。 1. ?定义及诊断 如果患者符合急性心包炎的诊断，心肌损伤标志物（肌钙蛋白 I 或 T，CK-MB）升高，在超声心动图上无局灶性或弥漫性左心室功能障碍，可以诊断为心肌心包炎。 有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升高，临床诊断符合心包炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心肌炎。根据心肌和心包疾病工作组申明，诊断心肌炎需行心内膜心肌活检。然而，以心包炎为主，继发心肌炎的患者，因预后良好，无或轻度左室功能障碍，无心脏衰竭的症状，临床中并不需要进行心内膜心肌活检。 心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，推荐进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。 2. 治疗 3. 预后 心肌受累的心包炎患者预后良好，无心脏衰竭或死亡率升高的风险。 心包炎患者心肌受累的诊断和治疗推荐 心包积液 1. 临床表现及诊断 心包积液的诊断推荐 心包积液的治疗推荐 心脏压塞 缩窄性心包炎 急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎（20-30%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎（2-5%），病毒性和特发性心包炎最少（1%）。 1. 临床表现 缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍的疾病。患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血 / 怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达 20% 心包膜厚度正常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也仍然适用。 2. 诊断 缩窄性心包炎的诊断主要依靠典型临床表现和实验室检查。限制性心肌炎是主要的鉴别疾病。 缩窄性心包炎的诊断建议 缩窄性心包炎治疗建议 缩窄性心包炎的特殊类型 诊断和治疗结核性心包炎和积液的建议 缩窄性结核性心包炎的一般管理建议 心肌损伤后综合征 心肌损伤后综合征（PCIS）是一组心包炎症综合征，包括心肌梗死后心包炎、心包切开术后综合征（PPS）和创伤后心包炎（无论有无医源性）。这种症状通常认为是由心肌坏死组织（心肌梗死后心包炎或者德雷斯勒综合征）、手术创伤（PPS）、意外胸外伤（创伤性心包炎）或医源性创伤或无创性医源性出血（心包炎的心脏介入治疗）等原因所引发的自身免疫性疾病 。 1. 定义和诊断 PCIS 的诊断为心脏损伤临床症状达到以下的标准：无其他病因导致的发热；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；心包积液可合并；CRP 升高。以上五个标准中有两个符合，才可做出诊断。此外，患者的检查提示有炎症活动，这一条是确诊必不可少的条件。 2. 治疗 PCIS 的治疗基本上是基于经验性的抗炎治疗，可以改善缓解率和降低再发的危险。不同病因导致的