必威体育精装版医保、新农合知识讲座与培训课程要点.ppt

一、基本概念 二、职工医保 三、新农合 四、城乡居民医保 五、就医流程 个人账户 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： （一）缴交社会医疗保险费。 （二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 （三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 医疗保险－－门诊统筹待遇 共付段比例 自费率控制： 参保人年度住院人次平均自费率（不含乙类先自付部分费用）不得超过以下标准： 一级医疗机构5％， 二级医疗机构10%， 三级医疗机构15%； 肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种20%。 新农合－－－门诊统筹待遇 （一）普通门诊 医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%） 基金统筹：50%（医保75%） 年度限额300元 （二）产前门诊 前提：符合计划生育政策 支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目） 基金支付：50% 300元/孕次 新农合－－住院统筹待遇 住院报销金额＝（住院总金额－报销起付线－不可报销部分）*报销比例 一、关于一次性医用材料费自付比例（医保10%） 可单独收费单价在300元以下（含300元）的一次性医用材料可全部 纳入报销范围，300元以上须自付30%。 二、关于各类材料费报销（医保20%） 安装各种人造器官和体内放置材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等，不管是国产材料，还是进口材料、合资材料），个人先自付50%后，再按比例报销补偿。 三、关于输血费报销（医保甲类） 血液费用自付，输血其他相关费用可纳入报销范围。 四、关于床位费报销 一般床位费每人每天限报销50元，超过限额自费，低于限额按实际发生费用结算；重症监护室床位费可全额纳入报销范围。 五、报销项目参考广州市医疗保险目录范围 三、城乡居民医保－－统筹待遇 起付标准：（未变） 参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下规定确定： （一）一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600元，三级医疗机构1000元。 （二）参保人每次住院支付一次起付标准，连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。 （三）参保人在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。 门诊就医流程 医保 门诊－－可报销疾病目录 门诊－－可报销疾病目录 广州市企业职工生育保险产前检查项目表（试行） 住院就医流程－－医保 入院 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手续。 住院就医流程－－新农合 入院 住院－－可报销疾病目录 住院－－可报销疾病目录 异地参保人到我院就诊 身份核实（异地就医申请表） 医师应使用《广东省基本医疗保险药品目录》内的药物，如使用自费药品、自费诊疗项目或提供特诊、特需服务时，须经参保人或其家属签字同意后才能进行，并记录在案，危急、抢救情况除外。 参保人出院时，主管医师须出具疾病诊断证明书、完整出院记录（如门诊病历没有入院前的记录，则在出院记录上详细写清楚参保人入院前的情况），出入院处须提供住院医疗费用明细清单，参保人自费结帐。(定点异地就医可即时结算） 注意事项 定点医疗机构应当按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，并按照物价行政管理部门的有关规定收费。为参保人员提供社会医疗保险范围之外的服务，定点医疗机构应当事先征得参保人员或者其直系亲属同意。 自费项目知情告知 定点医疗机构不得有下列行为： （一）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务； （二）采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购药品或医疗用品等违规方式，降低参保人员应当享受的社会医疗保险待遇； （三）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，采取过度检查、用药、治疗等违规方式，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失