安徽省病历书写规范要点.ppt

蚌医一附院 重症医学科 段立彬 病历书写基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。 （涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误 丙级 ） 2.产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确 （缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新手儿性别错误 丙级 ） 病历书写基本要求 3.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等基本信息。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 （整页缺失 丙级 ） 4.病历内容客观，同份病历前后不得自相矛盾 病历书写基本要求 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟 6.各种记录（包括计算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名 病历书写基本要求 7.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名 8.使用蓝黑、碳素墨水笔，耍需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。上级医师审阅修改和签名用红色黑水笔，每页修改不得超过3处 病案首页 要求各项目填写完整、正确、规范、不得缺项、漏项 1.首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息不得错写或漏写 2.诊断、手术操作名称要求填写完整不得填写错误 3.首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果（丙级） 4.首页不得缺科主任或治疗组长签名。 入院记录 入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求 （缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写 丙级） 1.一般项目 ：填写齐全、准确 2.主诉： （1）不超过20个字，能导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 入院记录 3.现病史 （1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因 （2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 （3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 入院记录 （4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别 （5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 （6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。 入院记录 4.既往史 记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 入院记录 5.个人史、婚育史、月经史、家族史 （1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史 （2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况 （3）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 入院记录 6.体检检查 （1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等 （2）与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 （3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细 入院记录 7.辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号 8.初步诊断入院诊断 （1）诊断合理，疾病名称规范，主要分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 （2）患者入院后48小时内有主治医师的入院诊断 9.医师签名 ：本院执业医师书写并签名 病程记录 1.首次病程记录 （1）由经治医师或值班工程师在患者入院8小时内完成 （缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录 丙级） （2）病例特点：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强 病程记录 （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析 （4）诊疗计划：提出具体的检查及治