2016医保新规八大调整稳保障.doc

《惠州市社会基本医疗保险办法》业经十一届118次市政府常务会议通过，自2016年1月1日起执行。 一、居民门诊就医报销比例提高了 参保居民应按本人或家庭长住地就近原则，选择一家一级门诊定点医疗机构作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构，参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续。参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。 2016年各级医院的报销比例如下表： 项目 报销比例 单次报销限额 一级医院 二级医院 三级医院 职工医保 80% 60% 55% 140元 居民医保A档 55% 转诊:?40?%，单次限额：30元 50元 居民医保B档 75% 转诊：60%，单次限额：60元 70元 ? 二、住院最高支付标准提高了 ???? （一）住院报销比例及最高支付标准如下表： 险种 类别 基本医疗保险报销比例 补充医疗保险报销比例 统筹基金最高支付限额 一级医院 二级医院 三级医院 职工 医保 在职、退休 95% 95% 60万 居民 医保 A档 95% 75% 65% 0 40万 B档 95% 85% 75% 0 50万 ? 三、异地住院的起付标准提高了 （一）市外住院报销比例如下表： 经批准转往市外定点医院的 自行转往市外定点医院的 自行转往市外非定点医院的 一级医院 二级医院 三级医院 职工医保 在职 连续缴纳医保费用不满6个月（含6个月）的为50%，6个月后（不含6个月）的为95% 70% 50% 退休 居民医保 A档 95% 75% 65% 按同级医院的报销比例相应降低20% 40% B档 95% 85% 75% 45% 起付标准：一级医院：200元，二级医院：400元，三级医院：800元，市外医院：1200元 ? （二）市外定点医院有： 广东省人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院、中山大学第三附属医院、中山大学第六附属医院、中山大学附属肿瘤医院、南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州军区广州总医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院、珠江医院、广东省妇幼保健院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、中国人民解放军第四五八医院、中国人民解放军第四二一医院、增城市人民医院、广东三九脑科医院、中山大学附属眼科医院、东莞市第三人民医院。 上述医院中，除中山大学附属肿瘤医院、广东省妇幼保健院、广东三九脑科医院、中山大学附属眼科医院未与我市联网结算外，其他均已与我市联网结算。在已联网医院住院的，凭本人身份证办理入院手续（转院人员还须提供转院申请审批表，异地就医人员须提供异地就医登记表，未提供的按自行转院结算），按规定缴交住院押金，出院时凭身份证到出院处结帐，只须现金结清应由个人支付的费用，并在《社会基本医疗保险医疗费用结算表》上签名确认即可，无须回参保地社保经办机构报销。 在已联网医院住院的参保人请在医院进行社保结算，社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。 ()本市具转院申请权限的医院有： 1．市中心医院、市第三人民医院、市第一人民医院、市中医院、惠州市第一妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠州市第二妇幼保健院(限本院住院治疗)、市第四人民医院（限本院住院治疗）、中信惠州医院（限本院住院治疗）。 2．各县级人民医院、中医院，县区妇幼保健院(限本院住院治疗)、惠阳三和医院（限本院住院治疗），惠亚医院。 （四）在未联网结算的异地医院住院的参保患者报销费用时提交的资料：? 1 2．医疗费用明细汇总清单（原件） 3．疾病诊断证明书和出院小结（原件）； 4 5．患者在本市开户的银行账户复印件。 （五）不同类别的报销业务还需提交以下专项材料： 1 2．转省外住院的参保患者须提供往返异地医院的有效依据（车船票、机票或住宿票等，已办理异地就医登记的除外）； 3．异地急诊住院的须提供入院前急诊或门诊病历和住院病案首页； 4．申办生育待遇的提供新生儿《出生医学证明》复印件并核对原件（生育出院一年内申报待遇，逾期不予受理）； 5．参保患者因病行动不便委托直系亲属代办的，须提供户口薄或结婚证等有效证件复印件并校对原件； 6．参保患者由单位(村委)人事干部代办的，须提供代办人复印件并核对原件，以及所在单位（村委）加盖公章的证明； 7．根据社保经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。 四、医保生育报销连续缴费时间缩短了，待遇提高了 （一）生育备案登记：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证（须有本次怀孕