人感染H7N9禽流感诊疗方案-资料.ppt

2. X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。 3. 常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。 CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。 （四）其他影像表现。 可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。 三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别 早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治： （一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部Ⅹ线平片和（或）肺部CT平扫检查。 （二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。 1. 具各PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。 2. 不具各PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。 3. 甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。 四、重症病例的诊断 （一）诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。疾病易发展为重症的危险因素包括： 1. 年龄60岁； 2. 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3. 发病后持续高热（T39C）3天及3天以上； 4. 淋巴细胞计数持续降低； 5. CRP、LDH及CK持续增高； 6. 胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。 二）人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准。人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列 任一条标准，即诊断为重症病例： 1. Ⅹ线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%； 2. 呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3. 严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者Sp0292%； 4. 出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。 五、重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 （一）氧疗 患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗： 1. Sp0292%； 2. 平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率24bpm），呼吸困难或窘迫。 （二）呼吸功能支持。 1. 机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分钟）2小时，Sp02仍=92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。 （1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。 （2）有创正压通气。 给予患者规范无创通气治疗2小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气： ①氧合指数（0I）仍小于150； ②呼吸困难或窘迫改善不明显； ③影像学检查显示，病变进展迅速。 建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2）。 肺保护性通气策略为： ①小潮气量：6-8mls/kg理想体重； ②合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH20）。 在上述措施不能达到满意的氧合水平（Sp02=92%）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施： ①肺复张：注意气压伤及对循环的影响。 ②俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响； ③高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气； ④体外膜氧合（ECMO）。应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-20cmH20条件下，0I80mmHg和/或pH=7.20（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。 （三）循环支持。 1. 加强循环评估，及时发现休克患者。 2. 合理使用血管活性药物。 3. 有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。 4. 在循环稳定的前提下，注意液体平衡。 （四）抗病毒治疗。争取早期应用，尽量在发病48小时内使用。重症患者，根据气道分泌物病毒核酸检测结果可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。 （五）糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。 （六）中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻