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国家基本公共卫生服务规范（2011版） 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》解读 目录 背景 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 附件 糖尿病的临床和分类 糖尿病是遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病，由于体内胰岛素分泌的相对或绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。 主要特点：高血糖及尿糖，早期无症状，出现临床症状时，主要表现为多饮、多尿、多食、疲乏、消瘦等。 糖尿病为终生性疾病，易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病。 糖尿病主要分为： 胰岛素依赖型，又称Ⅰ型糖尿病； 非胰岛素依赖型，又称Ⅱ糖尿病。 糖尿病的诊断标准（1999年 WHO） （一）确诊为糖尿病： 1、具有典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l糖耐量实验2小时血糖≥11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。 （二）可排除糖尿病： 1、如糖耐量2小时血糖7.8-11.1 mmol/l之间，为糖耐量减；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。 2、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l可以排除糖尿病. 2型糖尿病的危险因素 1.遗传因素 2.肥胖（或超重） 3.体力活动 4.饮食因素（高能饮食） 5. 糖耐量减低 6.胰岛素抵抗 7.妊娠 8.社会经济状况 9.高血压及其其它易患因素 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容和流程 糖尿病患者筛查，实现早期发现糖尿病。 糖尿病患者规范化管理 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 糖尿病患者规范化管理 对明确诊断为糖尿病的患者，项目社区医生根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行，实施规范化管理，具体内容包括： 糖尿病治疗 糖尿病随访管理 糖尿病患者健康体检 糖尿病治疗 糖尿病的治疗应是综合性的治疗。 第一层面含义是：糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗。 第二含义是：糖尿病的治疗应该是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。 糖尿病治疗 生活方式的干预 膳食指导： 控制体重在正常范围内； 饮食治疗应个体化，除考虑饮食治疗的一般原则外，还要考虑糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好； 控制膳食摄入三大营养素供能比在适当的范围内，限酒限盐。 糖尿病治疗 身体活动指导：糖尿病患者运动应适量、经常性和个体化。医务人员在制订糖尿病患者的运动方案时，要综合考虑患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景等因素，制订个体化的运动形式和运动量，教育糖尿病人要将体力活动融入到日常生活中，同时指导病人如何在运动中监测心率、呼吸以及自我感知，从而控制运动强度和运动量。 戒烟指导：采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者不吸烟及鼓励帮助其戒烟。干预措施包括行为重塑和药物戒烟。 糖尿病治疗 高血糖控制 根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行。 糖尿病急慢性并发症的防治。 根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行。 糖尿病随访管理 对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构每年要提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。 糖尿病随访管理 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如： 出现血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率 100次/分）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 糖尿病随访管理 2.对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 3. 测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动，询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。