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治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 Case Report 肾内科病例讨论 患者：女，52岁，农民 主诉：双下肢浮肿半月余 CASE： 现病史 患者半月余前劳累后出现双下肢浮肿，为凹陷性，晨轻暮重，休息后可缓解。无夜尿增多，无尿频尿急尿痛，无胸闷心悸，无骨骼关节疼痛，胸骨压痛阴性，无皮疹，无畏光，无眼干，皮肤巩膜无黄染，无明显畏寒发热，无咽痛等不适。 当地医院检查示尿隐血3+,尿蛋白2＋，给予抗炎支持治疗（具体治疗方案未见），为进一步诊治，来我院，门诊拟蛋白尿待查收住入院。 患者病来，神清，精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重无明显增加。 患者7年前出现牙齿发黑，牙齿脱落，目前已全装义齿,平素吃饭时需汤水辅助吞咽。 既往史 平素健康状况一般，否认肝炎、结核病史，否认其他传染病史，否认糖尿病史，否认高血压病史。否认输血史，否认食物药物过敏史，否认手术史，否认外伤史，无预防接种史。 其他 个人史：无殊（略） 婚育史：已婚，23岁结婚，育有2女1子 均体健。17岁初潮，每次4～5天，周期30天 家族史：父已故，因“肺病”去世；母已故，因高血压、脑卒中去世。3兄弟2姐妹及其余家属均体健，无类似病史，无糖尿病家族史，无血友病等其他遗传性疾病家族史 专科检查 T: 36.5 ℃, R: 20 次/分，P: 65次/分，BP:138/88 mmHg。神清，精神可，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，未及杂音，双肾区叩击痛阴性，双下肢轻度浮肿，神经系统检查阴性。 辅助检查（一） 尿隐血3～4+,尿蛋白2～3＋，24h尿蛋白2.54g GFR：38.81ml/min 血常规： WBC3.14×109/L, Hb74g/L,PLT 77×109/L WBC3.0×109/L, Hb90g/L,PLT 53×109/L WBC3.1×109/L, Hb85g/L,PLT 43×109/L 血生化：总蛋白87g/L,白蛋白27.2g/L,球蛋白59.8g/L,Cr145umol/L。 辅助检查（二） 类风湿因子322IU/ml，ANA阳性(1:160),抗SSA阳性,抗SSB阳性。 P-ANCA(+),C-ANCA (+),MPO100 U/mL (0-5), PR3:13.1U/mL (0-5) IgG 6520mg/dl，IgA 507mg/dl，C3 45.9mg/dl，ESR135mm/h，血轻链增高，CRP正常。 B超示：胆囊壁粗糙，双肾外形正常，右肾大小为：10.4*4.3cm, 左肾大小：11.3*4.3cm, 轮廓尚模糊，包膜尚光滑，皮质回声增强，皮、髓质分界不清左侧卵巢囊肿，骨穿示穿刺部位增生欠佳。 诊断思路 是否肾脏病？是否肾内科疾病？ 肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断） 临床综合征 遗传？继发？原发？（定性诊断） 哪一种？ 哪一类型？ 哪一阶段？ 是否肾脏病？是否肾内科疾病？ 是否肾脏病？是否肾内科疾病？ 腰痛 水肿 蛋白尿 “血尿” 尿量改变 B超所见 定位 肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？ 临床综合征 临床综合征 慢性肾炎综合症 定性诊断 遗传？继发？原发？ 继发性肾脏病 1、结缔组织病： ① SLE ②ANCA相关性小血管炎 ③ 干燥综合症 ④类风湿性关节炎⑤其他 2、血液系统疾病：MM、淋巴瘤 3、肾小球沉积病：淀粉样变、轻链沉积病等 4、感染相关性 5、药物相关性 6、其他：肿瘤相关性 1.MM: 患者血三系减少，IgG显著升高，血轻链均增高，血沉增快，考虑MM。但患者无发热骨痛等病史，无明显高钙，肾功能损害与贫血尚成比例，且骨穿示穿刺部位增生欠佳，初步排除。 2. 淋巴瘤: 患者有血尿、蛋白尿，C3降低，可考虑该病，但患者无发热，浅表淋巴结未及肿大，B超检查未提示深部淋巴结肿大，初步排除。 3. ANCA相关性小血管炎: ANCA(+)，且MPO显著升高，主要考虑显微镜下多血管炎，但CRP正常范围，且无明显肺部表现。 4.类风湿性关节炎:无晨僵、关节疼痛等临床表现，暂排 5.感染相关性 6.药物相关性 7.其他：肿瘤相关性 初步诊断 1. 干燥综合症 2. SLE 3.CKDⅢ期 4.左侧卵巢囊肿 干燥综合征国际诊断标准 （2002） Ⅰ、 口腔症状： ３项中有１项或１项以上 １． 每日感到口干持续３个月以上； ２． 成年后腮腺反复或持续肿大； ３． 吞咽干性食物时需用水帮助。 Ⅱ、 眼部症状： ３项中有１项或１项以上 １． 每日感到不能忍受的眼干持