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危重病情判断与急救 连云港市中医院急诊ICU 刁井地 序言 急诊科“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。 急诊科主要任务（1）评估病人的危重程度；（2）急诊医疗服务的职责。（3）把所有症状及疾病分为危、重、轻三级，体现出病情判断是急诊医学的特色。（4）适当的处置。 一 呼吸困难 本症要点 极危指征 呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%（吸氧浓度35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。 我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38℃、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2*109）对3组病人进行观察。 （1）轻症组（上感、肠炎）30例； （2）危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例； （3）死亡组30例。 其中符合4项标准的6例全部在死亡组，呼吸异常31例为最高。 最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。 （一）喉阻塞 病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿（过敏）、误咽、肿瘤； 表现： 一度 安静时无，活动时有呼吸困难 二度 安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣 ，但不影响进食与睡眠 三度 吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有 三凹征，有烦躁，不能进食 四度 极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱 处理：1-2度 药物治疗 3度 气管切开 4度 气管切开，必要时环甲膜穿刺 （二）张力性气胸 靠临床诊断，穿刺减压 （三）端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓腮后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室做特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气。 原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病 （一）肺栓塞 本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺栓塞的诊断有相当大的困难，但注意如下几点有助诊断： 1 在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。 2 由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大，故心电图、超声心动图可提示诊断，胸片亦可提供线索。 3 低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心内短路，高度怀疑肺栓塞。 4 关于D-二聚体500ug/L可排除肺栓塞 5 有下肢深静脉血栓体征者，更有助诊断。 （二）心包疾病 心包疾病亦常很隐蔽。胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现，怀疑心包疾患的线索有：颈静脉怒张、奇脉；心电图示低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。 （三）神经肌肉疾患 这是要警惕的一种疾病，由于肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或氧饱和度下降。一定要询问与检查其他肌无力症状与体征。常见病因有格林巴利综合症、周期性麻痹、重症肌无力等。在有机磷中毒抢救过程中，一旦诉气憋应立即给予简易呼吸器通气。 二 意识障碍 意识包括觉醒与意识内容两方面。 觉醒下降指嗜睡、昏睡及昏迷。 意识内容障碍包括意识模糊和谵妄状态。 任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。 三 急性腹痛 本征要点 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 上腹痛包括胸腔疾病。 老年人腹痛则为高危问题。妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。 对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。 老年病人腹痛属高危 1 因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。 2 急性腹膜炎可无腹膜刺激征、不发热、白细胞不增高 3 易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增 4 易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠憩室 5 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患 6 诊断胃肠炎应采取排除法 四 胸痛 基本概念：实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。 致命性疾病：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔 非致命性