心衰中国指南课件资料.ppt

2014中国心衰指南更新分享 中华心血管病杂志2014 概述 冠心病、心肌病、风湿性心脏病等心血管疾病的最终结局 发病率高（35-74Y，0.9%） 死亡率高-----5年存活率与肿瘤相仿 主要修订 1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至NYHAⅡ级以上患者 2. 推荐单纯减慢心率药物伊伐布雷定 3. 增加急性心衰 4. CRT适用人群扩大至NYHAⅡ级 5. BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 NP/NT-proBNP 诊断和鉴别诊断： 急性心衰的排除标准： BNP＜100 pg/ml NT-proBNP ＜300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP ＜ 35 pg/ml NT-proBNP ＜ 125pg/ml 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准 新理念 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 提出降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标 改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能Ⅱ-Ⅳ级 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C) 其他用药 改善症状：利尿剂、地高辛 不推荐用药 噻唑烷类降糖药 大多数钙拮抗剂：负性肌力。氨氯地平和非洛地平除外 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB： 增加肾损害和高钾血症风险 醛固酮适应症扩大原因 有降低心衰死亡率的证据（ EMPHASIS-HF ） 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 心功能NYHAⅡ-Ⅳ级 调整ACEI和βB应用的时间 可以与利尿剂同时应用 轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察 易观察，不良反应小，快速发挥作用，贴近临床 新指南推荐伊伐布雷定 适应证 已应用β受体阻滞剂?ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍≥70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 心率≥70 次/分、不耐受β受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(Ⅱb，C） SHIFT研究 ARB的地位 ARB不是首先推荐的药物 用来替代ACEI不能耐受者 ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以加用 与ACEI合用？需限制和谨慎！ 限钠和限水 限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重，钠摄入2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处 利尿剂 从小剂量开始，体重每日减轻0.5-1.0kg为宜 螺内酯 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。 治疗步骤 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂 笫三步 ACEI+ β阻滞剂(黄金搭档) 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级 金三角慨念： ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂 非药物治疗 谢谢，欢迎您的指正！ * * 心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 RAAS激活 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性 心力衰竭 心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程 伊伐布雷定特异性阻断 f 通道降低窦房结4期自发除极曲线的斜率 首选袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 新型利尿剂——托伐普坦 禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d * * * 自上世纪九十年代初，国际著名的心脏病学家哈佛大学