中枢神经功能障碍.ppt

中枢神经系统功能障碍 icu 意识障碍 瞳孔变化与颅内疾病 脑干反射与颅内疾病 生命体征与颅内疾病 意识障碍 意识：指中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的应答反应的能力。 意识障碍：指上述能力的减退或消失。 意识障碍 意识障碍 意识障碍 意识障碍 意识的形成： 意识由“开关”系统和意识内容组成。 “开关”系统包括经典的感觉传导径路和脑干网状结构，它激活并维持大脑的兴奋性，机体保持觉醒状态。 意识内容即大脑皮层的功能活动，是在觉醒状态的基础上产生的，包括对自身和外界的认识以及情感定向等活动。 意识障碍 意识障碍的发病机制： 意识活动的正常有赖于大脑皮质和皮质下网状结构的功能正常。任何原因导致大脑皮层的弥漫性损害或网状结构损害，均可导致意识障碍。 格拉斯哥昏迷量表 意识障碍 特殊类型意识障碍----醒状昏迷或睁眼昏迷 意识障碍 去皮层综合征----皮层功能受损 ⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。----（2001年中国南京植物人诊断标准） 意识障碍 无动性缄默症----脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损坏所致。 对外界刺激无反应，四肢不动、无语、肌肉松弛 无锥体束征，存在无目的的睁眼和眼球运动 睡眠-觉醒周期保留或有改变，如过度睡眠。 自主神经功能改变：体温高、心跳呼吸节律改变 意识障碍 脑死亡 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。 　　 临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)。以上必须全部具备。 　　 确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。 　　 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。  意识障碍 鉴别--闭锁综合征(locked-in syndrome) 意识障碍 鉴别：意志缺乏症 患者清醒，但却不讲话，无自主活动。但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变的患者。 意识障碍 鉴别：最小意识状态（MCS） 指病人有严重的意识改变，但其行为表现证明对自身和周围环境具有很小但有明确认知的一种状态。MCS从昏迷、VS发展而来，又不同VS的临床表现。 这种很小的认知状态尚不能持续保留，很似灵光一现。 意识障碍 鉴别：血管性痴呆 严重时应当是意识障碍的一种，定向力、计算力、判断力明显下降。 植物状态的病人怎么描述患者一般状况？ 瞳孔变化与颅内疾病 瞳孔检查简单而直接，而且瞳孔检查对病情评估、预后判断有很好的相关性。 瞳孔收缩及光反射通路 （1）小脑幕切迹疝 天幕疝早期由于压迫或刺激丘脑或双侧间脑可出现一侧或双侧瞳孔缩小，但光反应一般存在，意识一般清醒，这可能是下行交感神经损伤的缘故。瞳孔变小也有动眼神经受刺激因素，当然这也有因脑缺血缺氧致动眼神经麻痹的因素。继后，当形成天幕疝时则出现瞳孔散大，光反应消失，病人进入昏迷状态。随着脑疝继续发展，脑干向对侧与向下移位，则出现双侧瞳孔散大，对光反应消失，并出现明显的生命征紊乱，甚致死亡。 （2）枕骨大孔疝 枕骨大孔疝是因颅内高压从天幕疝发展而致的，双侧瞳孔散大更严重，病情更重，抢救希望渺小。若为颅后窝病变而致的，初瞳孔可能变小，或忽大忽小(交感神经受压逼之故)，但继后随着病情的发展动眼神经受损，瞳孔是散大的，光反应是消失的。延髓内有呼吸、心跳、循环中枢。发生此疝也可出现呼吸骤停，继后血压下降、心跳停止而危及生命。 常见疾病致瞳孔改变 （3）中脑病变： 原发性中脑损伤、中脑的肿瘤、血管疾病、如中脑的血管梗塞、出血，和中脑的炎症等均可压迫或损害动眼神经和锥体束，出现瞳孔散大，对光反射消失，以及对侧偏瘫。 （4）桥脑损害： 桥脑损害伴有双侧交感神经下行路受损时会出现典型的针尖样瞳孔，眼球固定，光反应消失。常见于桥脑出血。 （5）原发延髓、颈髓病变： 由于交感神经机能下降，表现的瞳孔轻至中度缩小，对光反应存在。 一般认为双侧瞳孔散大持续90分钟是接近意识不可逆时限，持续3小时是接近呼吸功能不可逆时限。双瞳孔散大持续时间越长，脑干功能的损害越重，预后越差，病死率越高，因此要争取在脑干不可逆损害之前能得到有效的治疗，是颅内血肿造成的应尽快地清除血肿。一般认为单侧瞳孔散大的病人抢救成功率较高，应积极抢救；双瞳孔