运用临床护理服务14条做好患者个案管理资料.ppt

不足 1、护理措施评价效果不及时。DVT、吞咽、功能锻炼等。 2、医务人员手卫生无监控。 3、当病人评估有老年痴呆，相关的防跌倒措施无持续跟进。与医疗的配合有待加强。 Thank you! 运用临床护理服务14条做好患者个案管理 老年科九楼 饶红英 2014年8月8日 主要内容 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 1、何为临床护理服务全过程（14条） 2、运用14条进行患者的个案管理 （一）临床护理服务质量全过程（14条） welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 1、做好入院患者护理； 2、协助医生体格检查； 3、严密观察病情动态监护患者； 4、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全； 5、提出护理诊断增强治疗成效； 6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护 理计划或护理重点； 7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性； 8、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局； 9、根据病情和自理能力安排患者生活护理； 10、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理； 11、督导患者康复训练； 12、以患者感受为主导改善服务； 13、落实医院感染预防与控制措施； 14、出院随访和延续护理。 病人基本资料 床号： 盘九楼13床 姓名： 戴某 性别： 男 年龄： 72岁 入院诊断： 脑梗死恢复期（右侧大脑半球） 入院时间： 2014年5月23日 入院方式：轮椅 主诉： 突发神志改变伴左侧肢体无力40天 既往史： 高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病、胃部分切除术后、周围动脉硬化闭塞症、前列腺增生症。 过敏史： 无 14.1入院护理 1、生命体征：T:36.5℃、P:95次/分、R20次/ BP:132/79mmHg 3、肺部情况：呼吸顺畅，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽咳痰。 4、心脏情况：HR95次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。 2、皮肤情况：全身皮肤粘膜无苍白、黄染、出血。双下肢无 浮肿趾端温暖 专科检查 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 1、神志清楚，对答切题； 2、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏； 3、伸舌偏左，悬雍垂偏左，左侧鼻唇沟变浅，口角稍右斜； 4、脑膜刺激征阴性； 5、左上肢肌力近端III级，远端II 级；左下肢肌力IV级； 6、双下肢Babinki征阳性； 7、停留尿管通畅，引出深黄色带陈旧血块样尿液。 14.1入院护理 5月23日 老年综合征评估 7 管道滑脱风险评估 6分 跌倒评估 18分 14.2协助检查 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 检验项目：血常规+ABO+Rh血型、大便常规 +潜血、尿常规+沉渣、生化八项、肝肾功能、 D-二聚体；凝血四项、心肌三项、糖化血 红蛋白、 技诊检查：常规心电图、心彩超、头颅MRA。 14.3动态观察病情 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 2014.5.23 入院当天 病情：患者双下肢乏力，行走 步态不稳；带入尿管，排深黄 色带陈旧血块尿液。 尿常规结果示：尿酮（-）尿白细胞 191.6 /ul，尿红细胞3558/ul 1 、完善入院评估及相关检查。 2、向病人及家属解释防跌倒、 防拔管知识，签安全告知单。 3、药物：依达拉奉、脑蛋白水 解物保护脑细胞，络活喜、 倍他乐克降压，氯吡格雷、 阿托伐他汀控制血压、血脂。 4、病人带入尿管，尿液深黄， 协助病人多饮水。 5、血糖监测 14.3动态观察病情 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 2014.5.24 入院第2天 病情：患者双下肢乏力，左侧为甚，睡眠差。 排茶色尿液间有淡红色尿。 尿常规结果示：尿白细胞