重症胰腺炎的诊治进展资料.ppt

手术治疗方式 手术——开放式、半开放式或关闭式。 开放式：术后伤口开放，用敷料包扎， 后将腹部伤口的敷料进行反 复更换； 半开放式：反复开腹进行清创； 关闭式：坏死灶清除伴术中广泛灌洗。 关腹后留有1-2孔作小网膜腔持续灌洗 谢 谢！  早期手术死亡率和并发症均较高 重症胰腺炎早期手术，并不能有效的清除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发的过度性炎症反应， 手术组约2/3病例再次手术，增加无菌性胰腺炎感染机会。 最终加剧MODS、甚至出现MOF。 急性胰腺炎的治疗 Mier J前瞻性随机对照研究 早期(48h-72h)手术死亡率56% 后期(12d后)继发性感染时手术死亡率27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71 临床资料证明 非手术存活率90%左右 手术存活率70%左右 SAP治疗 病程分期： 急性反应期 全身感染期 残余感染期  急性反应期（SIRS期）： 发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。 全身感染期（Sepsis期）： 2周-2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主。  残余感染期： 2-3月以后，全身营养不良，后腹膜残腔常引流不畅，伴消化道瘘。 不是所有病人都有三期病程，仅有部分病人有三期，有些仅有一期。 个体化治疗原则 对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术。方式包括内镜下括约肌切开取石及鼻胆管引流；或开腹胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术。 个体化治疗原则 对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治疗；已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗 个体化治疗原则 对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶积极外科处理，残余感染期及时扩创引流。 个体化治疗原则 局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；胰腺坏死伴有感染才做手术；急性假性囊肿＜6cm可不处理，发生感染或＞6cm有症状，可行外引流；胰腺脓肿首选外引流。 非手术治疗 加强抗胰酶治疗 阻断胰酶生成 抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性 清除胰酶和有害物质 5-FU 方法:第一天开始. 剂量:250mg+0.9%盐水 iv drip Qd. 时间:持续十天. 善得定(善宁,奥曲肽) 人工合成八肽生长抑素, 抑制胰腺内,外分泌,对胰腺炎分泌的各种酶具有抑制作用. 方法: 发病后第一天开始使用. 剂量: 100mg/次, im or iv Q4-8h. 时间: 连续十四天. 施他宁 人工合成十四肽生长抑素,临床上治疗重症急性胰腺炎.具有较好的效果. 方法: 第一天使用. 剂量: 首次： 0.25mg/ 持续6mg/day iv泵入. 时间: 连续十四天或更长,减半量2-3天后停用. 加强重症监护治疗 抗休克 营养支持（肠道保护） 预防感染 抗MOSF 渡过感染期的两个原则问题 早期合理预防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染， 后期灵活掌握各种引流方式，以最小创伤获得最充分引流， 胰腺的细菌感染途径 通过全身循环血行播散 十二指肠逆流至胰腺管 胆管的污染 已证明主要是来自于结肠 的细菌易位。 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997 肠道菌群易位的诱发因素 肠道通透性增加 宿主免疫力下降 肠道菌群改变 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997 何时开始预防感染？ 动物实验证明： 发病后12小时内使用抗生素 7天后胰腺内无细菌感染 胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减低。 Foitzik的实验结果 细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。 建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素 预防性应用抗生素的价值 预防性应用抗生素可以显著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.1997,132:487 近年来研究证明 禁食一周消化道重量减轻50% 即使是实施TPN支持也是如此。 重症急性胰腺炎要10-14天禁食， TPN是这一阶段营养的主要途径。 长时间的应用TPN 肠粘膜萎缩， 肠绒毛和微绒毛高度降低， 隐窝深度降低， 肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。 是缺乏某些特殊的营养物质和缺乏肠道的直接刺激。 营养的目