急诊教学查房-朱盼盼.doc

临床护理实习生教学查房记录表 时间 2012-03-08 地点 急诊科 主持人 陈丽英 目的 通过对肋骨骨折的定义、病因及临床表现、处理原则、护理措施等，使得理论与实践相结合，更好的护理该疾病的患者，达到预期目标，让病人早日康复。 教学病例 病人姓名 黄小毛 性别 男 年龄 46岁 住院号 295994 疾病诊断 肋骨骨折 参加人员（教师、学生） 主查学生 朱盼盼 指导老师 陈丽英 参加人员 朱盼盼 朱亚花、洪艺琼 陈丽英:大家好！今天我们教学查房的病历是患者黄小毛，男性，46岁，因“摔伤致右胸部肿痛1小时”于2012-3-4-17：05入院 一、以下请朱盼盼新介绍疾病内容。 朱盼盼：疾病介绍： （一）定义 肋骨骨折 是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。 肋骨骨折多见于第4~7肋，因其长而薄，最易折断。 肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一肋骨也可有一处或多处骨折。 （二）病因 1、外来暴力：多数肋骨骨折系外来暴力所致，外来暴力又分为直接和间接两种。 2、病理因素：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。 临床表现 1、症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血，多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。 2体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感：多跟多处肋骨骨折者，伤者可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。 反常呼吸运动：又称连枷胸，见于多根多处肋骨骨折者，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼吸时外凸。 （四）处理原则 1.闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。可用多带条胸带、弹性胸带或宽胶布条叠瓦式固定。临床可见包扎固定、牵引固定、内固定。 （2）止痛：必要时给予口服镇痛镇静药。 （3）处理合并症：处理反常呼吸。主要是牵引固定。 （4）建立人工气道 （5）应用抗菌药，预防感染。 2.开放性肋骨骨折 （1）清创与固定 （2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。 （3）预防感染：应用敏感的抗菌药。 二、下面请朱盼盼汇报病历 朱盼盼：病历汇报： 护理评估 患儿黄小毛，男，46岁，因“摔伤致右胸部肿痛1小时”于2012-3-4入院。 患者缘于院前1小时在工地干活不慎从4米高处跌落伤致右侧胸部（具体情况不明），当即感右侧胸部肿痛，呼吸时加剧，伴咳嗽、咳痰，其他无特殊。 入科查体：体温36.3℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压151/81㎜Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，表情痛苦，平车入院，自动体位，查体合作。 专科情况：胸部无畸形，对称，无隆起，无凹陷，右侧胸部压痛，右腋下侧胸壁可见约25×6c㎡挫擦伤口，表皮渗血，可触及皮下捻发感，胸廓挤压征阳性，呼吸运动正常，肋间隙正常，双肺语颤及移动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音。余未见异常。 辅助检查：查胸、上腹部CT示：1右侧4-9肋骨骨折、右侧少量胸部2、右侧胸壁积气3、上腹部脏器未闻见明显外伤性改变4、肝右后叶点状高密度影，考虑肝内胆管结石或钙化5、右肾多发结石。 （二）根据把病人入院情况列出以下护理诊断 1、气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关 。 2、疼痛 与胸部组织损伤有关。 3、潜在并发症：肺部和胸腔感染。 （三）护理目标 1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。 2、病人疼痛得到缓解和控制，自述疼痛减轻。 3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。 （四）护理措施 1维持有效气体交换 （1）现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。 （2）清理呼吸道分泌物 （3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。 2减轻疼痛 遵医嘱行胸带固定；应用镇痛、镇静剂或用1％普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。 3预防感染 密切观察体温，每4小时1次，若体温超过38.5℃，应通知医师及时处理。 鼓励并协助病人有效咳嗽。 对开放性损伤者，及时交换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流通畅，严格无菌操作。 遵医嘱合理使用抗菌药。 （五）问题 1、胸膜腔的腔内压力是多少？ 答：腔内压力维持在-0.78~-0.98(-8~-10㎝H2O) 2、肋骨骨折的确诊依据是什么？ 答：胸片 3、怎样做好胸膜腔闭式引流的护理？ 答：（1）保持管道密闭 1）随时检查引流管是否密闭、引流管有无脱落 2）保持水封瓶长玻璃管没入水中3-