慢性肝衰竭急性发作.docVIP

慢性肝衰竭急性发作：概念、自然病程和预后 Jody C. Olson和Patrick S. Kamath 综述目的 一些代偿期肝硬化病人的病情会发生急性恶化，导致多器官衰竭，短期死亡率很高。肝硬化的并发症常使得病人需要进入ICU治疗。这篇综述提出，慢性肝衰竭急性发作是一个截然不同的临床实体。 近期发现 最近，美国肝病研究协会和欧洲肝病研究协会创立了一个联盟，以发展慢性肝衰竭急性发作的研究。联盟旨在改善预后，识别恶化风险较高的病人以及引起恶化的事件。肝移植仍是治愈晚期肝硬化的唯一手段，但供体器官数量有限，治疗晚期肝病的创新迫在眉睫。肝移植并未证明能降低死亡率，但在其它方面有益。肝硬化的大规模前瞻研究十分必要。 总结 慢性肝衰竭急性发作可能是一个独立的临床实体，如果早期发现并积极治疗，则具有可逆的潜能。 关键词 慢性肝衰竭急性发作、肝硬化、重症监护 概述 肝硬化是由干细胞损伤导致的一系列肝损害终末表现。肝细胞的损伤原因有多种，包括慢性病毒感染，酒精滥用，自身免疫疾病，非酒精性脂肪肝，一些遗传因素及其它罕见因素。不论损伤如何，肝硬化很少具有可逆性。一旦发生，肝硬化的自然病程会从代偿期发展到失代偿期，导致发病率和死亡率的显著增加和生活质量的下降。有功能的肝细胞减少以及结构紊乱损害正常的肝肠循环，导致肝功能受损，引发一系列并发症。最终，病人的感染和出血风险增加，出现多器官系统功能障碍和衰竭。终末期肝病的唯一治愈手段是肝移植，然而，有限的供体器官以及禁忌移植的合并症决定了晚期肝病的病人远远多于能够接受确切治疗的病人。这样的不匹配导致全球的疾病负担以及大量病人需要进入ICU治疗。据估计，仅在美国，每年与肝硬化有关的ICU病人超过26000，花费约30亿美元（数据未发布）。 慢性肝衰竭急性发作的概念 最近的研究发现一些之前处于代偿期而发生了急性损伤和恶化的肝硬化病人。在这一群体中发现的特征定义一个临床实体，它与肝硬化的自然病程截然不同（图1）。这个现象被称作慢性肝衰竭的急性发作（ACLF），美国肝病研究协会和欧洲肝病研究协会提出的定义如下：“原有慢性肝病的急性恶化，常有诱发因素，3个月因多器官系统衰竭的死亡率上升。” ACLF需与无基础肝脏疾病的急性或“爆发性”肝衰竭相区别。急性肝衰竭（ALF）在许多方面都不同于慢性肝病相关的肝衰竭。脑水肿是急性肝衰竭突出的病理生理特点和治疗关键，这在其它文章中有所回顾。急性肝衰竭一词常被误用于慢性肝衰竭急性发作的病人。认识两者的区别非常重要，因为在多数病例中，两者的治疗及预后都不相同。 可逆性 肝硬化的自然过程最终发展为不可逆的“终末期”，常出现危及生命的事件，与此不同，ACLF的一个重要特征就是在早期发现并积极治疗时存在着可逆成分。在Jalan等人最近的一项前瞻性研究中，497名肝硬化病人进入三级治疗医院，其中180人发生器官衰竭。器官衰竭组的死亡率为53%，提示ACLF患者中有50%存在可逆成分。 如下讨论，近期的住院治疗预示着ACLF患者的不良预后。那么可逆性的程度仍然未知。换句话说，尽管可逆性能够达到避免死亡的程度，但恢复到基线水平希望渺茫，至少在ACLF发生的中期是如此（图2）。 诱发因素 ACLF的第二个重要特征是存在可辨别的诱发因素。在大多数肝硬化病例中，持续的肝细胞损害导致病情继续发展和肝硬变恶化。与之不同，ACLF是由急性的“新发”的损伤引发，损伤可以与慢性肝病的最初病因相关也可不相关，比如，肝硬化期非酒精性脂肪肝病人发生的急性肝炎病毒感染（图3）。 已知的诱发因素包括细菌感染、酒精性肝炎、重叠的病毒性肝炎、药物（或肝脏毒素）引起的肝损伤、静脉曲张出血和手术。在世界各地的诱发因素各不相同，这也反映了肝硬化的病因在各地不同。比如，在亚洲，病毒感染是肝硬化的常见原因，而在欧洲和美国，非酒精性脂肪肝更加常见。为确保肝硬化的较好转归，早期识别和控制这些因素十分必要。然而，如果能在一开始就控制这些因素的发生，将取得更好的效果。 感染和与其相关的系统性炎症反应可能是最重要却未充分认识的因素。肝硬化病人比正常人群易发生感染和败血症。原因是多方面的，包括网状内皮系统受抑、细胞免疫系统功能障碍和阻止细菌异位的屏障缺陷。由于感染和ACLF的关系十分密切，尽管亟待证明，感染很可能是这一临床实体的核心特征。感染和肝硬化不良转归的密切联系强调了积极监测和早期治疗可疑感染的重要性。感染可能是促发其他损伤的因素，尽管表面上看来这些损伤与感染无关。比如，有充分证据表明，感染不仅促使食管静脉曲张出血，同时与死亡率的增加有关。 在肝硬化病人中，嗜肝病毒的重叠感染可通过直接损害肝细胞产生严重后果。可能最好的例子就是戊肝病毒的重叠感染在免疫抑制的病人中重新激活了乙肝病毒。 同病毒型肝炎一样，药物和肝脏毒素可直接损伤肝细胞。一个常