《青岛市社会医疗保险办法》新教程讲解.ppt

* 待遇篇 社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇。 基本医疗保险待遇 大病医疗保险待遇 大病医疗救助待遇 * 待遇篇 最高支付限额（封顶线） 项目 最高支付限额 基本医疗 职工：20 居民：18 大病医疗保险 60 大病医疗救助 10以上 单位：万元 所有参保人统一按自然年度计算医疗年度 * 待遇篇 基本医疗 门诊统筹 门诊大病 住院 * 待遇篇 基本医疗——住院和门诊大病起付标准 单位：元 定点医疗机构级别 起付标准 一级 200 二级 500 三级 800 社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行 参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行;第二次住院的，起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。 参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。 * 待遇篇 基本医疗——支付比例（居民） 定点医疗机构级别 住院 门诊大病 少年 儿童 大学生 成年居民一档 成年居民二档 少年 儿童 大学生 成年居民一档 成年居民二档 一级 90% 90% 85% 80% 90% 90% 80% 75% 二级 85% 85% 80% 70% 85% 85% 70% 65% 三级 80% 80% 70% 55% 80% 80% 65% 55% 参保人在定点医疗机构住院、门诊大病发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付： 成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，支付比例提高5个百分点。 成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的门诊大病医疗费用，支付比例提高10个百分点。 享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门诊医疗的费用，基本医疗保险基金在原支付比例的基础上增加5个百分点。 * 待遇篇 超过病种限额标准以上的部分报销50%； 在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。 基本医疗——支付比例（职工） 定点医疗机构级别 住院 门诊大病 4万元以下 4万元以上 退休（职）前 退休（职）后 退休（职）前 退休（职）后 一级 90% 95% 95% 97% 90% 二级 88% 94% 95% 97% 88% 三级 86% 93% 95% 97% 86% 参保人在定点医疗机构住院、门诊大病发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付： * 待遇篇 居民生育医疗费纳入医保支付范围 参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。 * 待遇篇 基本医疗——门诊统筹 单位：元 建立门诊统筹保障制度，实行定点签约、限额管理。参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付： 使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。 类别 支付比例 封顶线 少年儿童 40% 300 大学生 70% 无 成年居民一档 50% 720 成年居民二档 40% 300 职工 60% 1120 * 参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围： 符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用; 符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用; 乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。 大额补助起付标准：职工15000元、居民20000元。 待遇篇 大病医疗保险 尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人起付标准为3000元，职工支付比例为75%；一档缴费的成年居民、少年儿童及大学生支付比例为70%；二档缴费的成年居民支付比例为60%。 范围 职工 少年儿童 大学生 成年居民一档 成年居民二档 封顶线 超限补助 90% 80% 80% 80% 70% 40万 大额补助 75% 60% 60% 60% 50% 20万 * 经基本医疗保险、大病医疗保险支付后，统筹范围外的个人负担费用纳入大病医疗保险： 特药特材救助：救助比例70%，不设最高支付限额。 范围外大额救助：起付线5万元，救助比例60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付线。一个年度内大额救助最高支付10万元。 大病医疗救助 待遇篇 * 职工社会医疗保险保留6个月的等待期。 职工中断缴费三个月以上，视为中断参保。再