如何根据心电图快速判断房性心动过速的起源部位？.docVIP

如何根据心电图快速判断房性心动过速的起源部位？ 心电图杂志（电子版）?2014-07-09?发表评论?分享 作者：张树龙　林治湖（大连医科大学附属第一医院心内科） 房性心动过速（房速）是指起源于心房并有规律心房律的心动过速，可分为局灶性房速和大折返性房速。局灶性房速可能是由于自律性机制、触发机制和微折返机制所引起。由于局灶性房速是激动由单一兴奋灶呈放射状、圆形或向心性向外传播，而并不存在电活动跨越整个折返环的情况，所以在局部最早心房激动部位进行点射频消融可以成功消除房速。局灶性房速的起源点主要位于心房内一些特殊的解剖部位，如终末嵴、心房近三尖瓣环和二尖瓣环的部位、冠状窦口、肺静脉口、上下腔静脉与右心房的交接处、左右心耳等部位。 总的来说，局灶性房速在所有心电图导联上都可以看到由等电位线所分隔的P波。但是，由于局灶性房速的心房起源部位不同和心房的整体除极向量不同，导致房速时体表心电图P波形态的差异。通过体表心电图P波形态的分析大致可以定位局灶性房速的起源部位，这对射频消融时术前准备和靶点的快速标测有一定的帮助。笔者回顾了根据P波形态定位房速起源部位的文献，并提出根据体表心电图P波形态快速判断房速起源的流程图。 1 左心房（左房）和右心房（右房）房速的判断 左房和右房房速的P波形态差异是由左、右心房的相对位置关系决定的。解剖学和影像学均已证实，左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，仅轻度位于右侧。Tang等曾提出依据体表心电图P波形态鉴别左房房速和右房房速的流程图（图1）。V1和aVL导联的P波形态最有助于区分左房房速和右房房速。V1导联为右胸导联定位于心房的右前壁，左房的解剖位置处于心脏后部正中，左房房速的激动产生一个向前的除极向量，即在V1导联上为正向P波。研究证实，V1导联的正向P波预测左房房速的特异度和敏感度均较高。aVL导联定位于左房的高侧壁，与左房房速激动时产生的除极向量背离，故在aVL导联可观察到负向P波。研究显示，aVL导联的负向P波预测左房房速的特异度高，但敏感度低；aVL导联的正向或双向P波预测右房房速的特异度和敏感度均较高。另外，导联正向P波预测左房房速的特异度高，但极不敏感。 2 心房上部和下部房速的判断 根据下壁导联P波形态可以区分心房上部和下部起源的房速。、和aVF导联的P波为正向，提示房速起源于心房的上部，如右心耳、右房高侧壁、上腔静脉、左房的上肺静脉或左心耳；反之，如果P波为负向，则提示房速起源于心房的下部，如冠状窦口、右房后间隔或左房下侧壁。 3 右房房速的判断 63％的局灶性房速起源于右房，多见于终末嵴、三尖瓣环、房间隔、冠状窦口等部位。Tada等按照右房在左前斜位45°的影像，分别以经过希氏束的水平线和上、下腔静脉口正中连线做为横轴和纵轴，将右房分为4个区（图2），并提出右房房速的鉴别流程（图3）。 3.1　终末嵴起源的房速 终末嵴是右房内膜面的一条纵行隆起，起始于房间隔上部，经过上腔静脉开口的前侧，向下延续并跨越整个右房后侧游离壁，在下腔静脉开口的前缘形成欧氏瓣和欧氏嵴。这一区域房速发生率高的生理原因是因为终末嵴组织内细胞与细胞间的横向耦联较差，因而使其有显著的各向异性，并可能形成缓慢传导和微折返；另一原因可能是含有自律性细胞团。终末嵴为右房房速的多发部位，尤其是高位终末嵴，起源部位沿终末嵴长轴自上而下递减。 aVR导联负向P波可除外三尖瓣环和间隔部房速，初步定位在终末嵴。P波在、导联正向，V1导联呈正负双向或窦律下及房速时V1导联均为正向预测房速起源于终末嵴的特异度和敏感度均高（93％，95％）。下壁导联的正向P波可进一步区分高位终末嵴和低位终末嵴。由于右上肺静脉在解剖结构上更接近于高位终末嵴，二者之间鉴别较困难，V1导联P波形态变化有助于区分。如果在窦性心律时V1导联的P波为双向，在房速时变为正向，可判定为右上肺静脉口部起源的房速，而终末嵴起源的房速无这一变化。 3.2　三尖瓣环起源的房速 MORTON等将三尖瓣环细分为4个区域，即三尖瓣环的上方、下方、前方和间隔部。房速的起源部位多见于瓣环的前下方（9例中7例起源于三尖瓣环的前下方）。V1导联P波负向伴切迹且aVL导联P波正向，或位于等电位线，它的预测房速起源于三尖瓣环的特异度和敏感度均较高（97％、83％）。由于三尖瓣环位置相对靠下，故三尖瓣环起源的房速中P波在至少一个下壁导联为负向，尤其多见于导联。另外，KISTLER等认为，右心耳起源房速的P波形态和三尖瓣环起源的相似。 3.3　间隔部和冠状窦口起源的房速 确定右房房速后，V5、V6导联的负向P波提示房速起源于间隔部和冠状窦口部位。间隔部房速可见于前间隔、中间隔和后间隔，随着起源部位由前间隔向后间隔过渡，下壁导联P波随之由正向负变化，V1导联P波由负向正变化。由于冠状窦口位