中国人体器官捐献登记表 3.doc

中国人体器官捐献登记表 省份： 河北省 编号： 姓名 性别 男 出生年月国籍 中国 民族 汉族 籍贯 河北省邯郸市 住址 证件类型 身份证□ 护照□ 其它 证件号码 130433********3111 学历 中专 职业 自由职业 住宅电话 手机 邮编 E-mail 血型 A□ B□ O□ AB□ RH–□ 亲属姓名1 关系 父子 证件号码 住址 河北省邯郸市 住宅电话 手机 亲属姓名2 关系 母子 证件号码 住址 住宅电话 手机 捐献者生前未表示不同意无偿捐献器官，我们已阅读以上声明及相关法律法规，同意并完全代表 捐献者 作出死后无偿捐献：肾脏√ 肝脏√ 心脏√ 肺脏√ 胰腺□ 脾脏 □ 小肠□ 其他 （ 角膜 ） （用√选择，可选多项） ，用于临床、教学和科学研究。 亲属签名; （与捐献者关系： 父子 ） 2014 年 10 月 6 日 注：亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。 登记单位： 登记人： 登记时间：  编号： 中国人体器官捐献志愿书 我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命， 是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我志愿在身故后 无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。 我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发 生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。 我的相关信息： 姓名： 证件类型：身份证 证件号码：130433********3111 联系地址： 联系电话： E-mail： 我志愿捐献： 肾脏√ 肝脏√ 心脏√ 肺脏√ 胰腺□ 脾脏□ 小肠□ 其他（ 眼角膜 ） 签名： 时间： 2014 年 10 月 6 日 编号： 申请登记表 申 请 人： 联系方式： 登记机构： 单位地址： 联系方式： 经 办 人： 接受单位： 单位地址： 联系方式： 负 责 人： 遗体捐献同意书 我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教 育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。 此致 敬礼 申请人签名: 2014年 10 月 6 日 【申请人信息】 工作单位