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以家庭医生团队促进慢病规范化管理 友谊办事处社区卫生服务中心 交流内容 中心简介 组建家庭医生团队 创糖尿病防治专科 工作不足和难点 下一步慢病管理方向 中心简介: 友谊办事处社区卫生服务中心，隶属内蒙古包钢医院，中心位于包头市昆区友谊街道少先31街坊，辖区面积3.2平方公里，管辖2个居委会，服务人口18100人，其中已管理的65岁以上老年人3569人，高血压1102人，糖尿病403人。中心有医务人员46人，其中硕士研究生2人，副高级以上职称9人。设有全科、中医、外科和康复理疗、妇女和儿童保健、预防接种、计划生育技术服务等诊疗门诊。拥有24张住院病床，同时设有药剂、放射、超声、电生理、检验等辅助科室。中心下设3个社区卫生服务站。 　　　　中心目前是内蒙古自治区全科医学培训中心—社区培训基地。自治区乙级社区卫生服务机构，也是包钢医院所确定的糖尿病防治专科。 以家庭医生团队促进慢病规范化管理 把不同专长的人集合在一起，授权让他们去解决问题和做出决定，他们将会创找出： 更好的结果 更快的结果 更有意义的结果 为什么要组建团队？ 以往工作中存在的问题： 中心人手少，兼职兼做！ 医生有基本医疗任务，没有时间收集信息！ 护士和辅助人员完成基础任务，但在慢病管理方面不具备专业知识！ 一个人从头管到尾，工作做了，质量不一！ 全科医生是社区卫生服务的主体，但是慢性病的管理不是一个医生在诊室里就可以管好的，因此建立一个团队就显得十分重要，团队组成兼顾年龄、职称、能力进行合理配备按照分片包干责任制管理，与居民建立相对稳定的服务关系。根据每个人所承担的任务分工不同，制定主要的工作职责，全科医生负责随访、评估、调整用药，护士负责筛查、汇报异常、健康教育，其他人员负责电话预约、体检、完善档案等，团队的成立在社区慢病管理中具有重要的意义。 以家庭医生团队促进慢病规范化管理 友谊办事处社区卫生服务中心从2015年开始实行家庭医生团队式服务模式，以社区全科医生为组长，共分为5个团队，每个团队有2名医生，2名护士，1名医技，1名药师及其他辅助人员组成，分团队的时候考虑倒班的人员，所以必须要保证只要居民来了绝对不会白跑，每个团队每天肯定有人上班接待。中心公共卫生以团队作为整体考核单位，组建团队之后慢病的规范管理，老年人的规范管理，居民满意度都较以往有了提高。 以家庭医生团队促进慢病规范化管理 中心具体做法和效果： 一份档案： 团队成员建档、团队长检查、中心质控人员抽检、中心主任抽检 以家庭医生团队促进慢病规范化管理 友谊办事处社区卫生服务中心辖区共管理高血压1102人，按计划每年每人面对面随访4次，一年共随访4408次，分到每个团队应管理73次，按规范管理必须至少达到56次。中心辖区共管理糖尿病403人，按计划每年每人面对面随访4次，一年共随访1612次，分到每个团队应管理27次，按规范管理必须至少达到25次， 所以每个团队当月必须完成任务，才能发放社区津贴，完成的还需经社区管理人员核实，真实完整，可以发放，未完成的先暂扣，什么时候完成给予补发。 以家庭医生团队促进慢病规范化管理 以高血压、糖尿病为例： 坚持门诊测血压制度，对18岁以上的初诊病人一律检测血压。对高危人群进行登记：通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖病人、进行登记，充分利用一切义诊、健教课堂、家庭健康档案、免费体检、随访等形式，筛查糖尿病和高血压患者，必要时纳入团队慢病管理。我中心目前健康教育讲堂和义诊都计划以团队为实施单位。 以家庭医生团队促进慢病规范化管理 重点人群管理： 创糖尿病防治专科 全科组：糖尿病血糖调节和并发症治疗 外科组：糖尿病足和疮治疗中医组 中医组：探索超重减肥，中西医结合治疗并发症护理组护理组：糖尿病患者健康教育、胰岛素笔、血糖试纸使用培训 营养组：取得资质营养师进行饮食评估和指导 心理组：取得资质的心理咨询师进行抑郁评估和指导 创糖尿病防治专科 以三甲医院为依托和后盾 定期请总院糖尿病专家下社区，开展健教、坐诊、查房。 参加总院内分泌科（包头市重点学科）查房，学习业务，增长见识。 重度高血压和糖尿病患者及时转诊到总院。 创糖尿病防治专科 重点加强糖尿病健康教育 在既往社区健康教育内容的基础上，制作糖尿病健康教育手册、健康教育剪报 住院患者开展糖尿病患者个体化一对一健康教育 中心护士张艳军在包钢医院健康教育比赛中，取得第二名，获评“健康教育卫士”称号。 创糖尿病防治专科 强化业务学习，提升慢病管理水平