多重耐药菌的医院感染预防与控制讲解.docVIP

首都医科大学附属北京天坛医院 张跃巍 写在课前的话 多重耐药菌是医院感染和控制的重点，也是社会最近比较关注的话题，耐药菌的防控也越发重要。包括监测、分析来源，类型，以便制定相关控制治疗措施。通过本课程的学习，我们将知晓耐药菌防控的常见问题有哪些，明确耐药菌防控的内容和要求。 一、细菌研究发展史 （一）百年细菌学史 细菌在35亿年前就存在于我们的地球之上。这么多年来和我们人类共生共存。 古希腊哲人德谟克利特曾经说过，肉眼看不到的微小生物会引起疾病。这种说法在 2000 多年前被人们斥为异想天开。因为当时人们根本无法去了解肉眼所看不到的世界，也不了解人为什么会得病。 从细菌学的发展史上，有几个重要的人物，他们为细菌学所作出了杰出的贡献。 1665 年，英国的罗伯特·胡克用自己设计制造的显微镜观察的时候，发现在树木中的切片的有很多小室，状如蜂窝，称为“cella”，这是人类第一次看见细胞。 1674 年，荷兰的布商列文·胡克制造了世界上第一台高倍显微镜看到了完整的活细胞。 另外一个很重要的人物就是日常喝的牛奶是所用的巴氏消毒法的发明人 ---- 法国微生物学家和化学家巴斯德，他是近代微生物学的奠基人，也是巴斯德第一个成功的制造了疫苗用于疾病的预防。 （二）划时代的发现 以前很多病人莫名其妙的是死去了，人们无法知道发病的原因，也找不到治疗的办法。直到 1928 年亚历山大·弗莱明发现了青霉素，让人们对感染性疾病有了第一个治病的根本手段。 （三）耐药菌的出现 但是在青霉素发现仅仅 5 年以后，青霉素对一部分葡萄球菌就不起什么作用了。那时候人们对耐药的机理还没有什么认识，只是不断的去研制新的抗生素来对抗越来越多的致病菌。很多细菌在新的抗生素的作用之下，逐渐的被人类所制服，但是细菌也在进行着自己的努力，通过变种来进行抵抗人类的进攻。所以人类虽然在不断的发明新药，同时也在造成细胞细菌新的变种，也可以某种意义上说，是人类在不断发现新的抗生素的同时，在促使对手自身进行改进，是我们逼迫着新的细菌越来越多。那么这场竞赛就在这种不断升级的斗争中进行着。 现在我们知道很多疾病都是由细菌引起的，如果说昆虫、老鼠只是和人类争夺粮食的话，那么细菌却是在和人类争夺生命。那么我们应该怎么面对细菌呢？ （四）细菌的协同进化理论 达尔文对人类进化做出了巨大贡献。他曾经提出过协同进化学说，根据达尔文的进化论，人类免疫力有着广泛的差异，免疫力低的人被传染的机率就比较大，能留下后代的总是一些免疫力强的人，其后代免疫力就越强，这也是自然界对人的自然淘汰。那么一代又一代很残酷，也是很仁慈的自然选择，造成人类越来越强大，免疫力也越来越强。但是在人类强大的同时，在微生物世界里，也是传染性强的细菌更容易生存下来，所以细菌的传染性也越来越强。这就是达尔文所提出的协同进化，对每一类生物都是如此。 二、细菌的认知 （一）前人对细菌的认识 医疗界曾声称战胜了传染病，但变成了幻觉。” ——舍温?纳兰德《死亡的脸》 有迹象表明，细菌是“聪明的小魔鬼”，其活动之诡秘连科学家也从未想到过。 ——斯特利?法尔科 抗生素的使用在有记载的生物学史上空前地激励了进化变革。 ——斯图尔特《抗生素的悖论》 80 年代人们的感觉是我们已经征服了每一种传染病。 ——托马斯?比姆博士 到目前为止我们还没有真的完全认识清楚细菌。在日常的治疗中，可以知道病人是因为感染所造成的疾病，但是医生通常在没有证实细菌感染之前就开出了抗生素。每一次使用抗生素，都会增加细菌的耐药性，细菌的耐药性其实是人类自己造成的，对抗生素的滥用，加速着细菌耐药性的产生。抗生素不是万能的灵药，其实这一点每个人都清楚，特别是医务人员。 （二）耐药菌株检测及来源分布 卫生部全国细菌耐药检测网，目前一直在对全国的耐药情况进行着监测，下面图片是 06年-07年监测的结果。在这个年度，临床分离细菌的数目是 10.8 万株，其实革兰氏阳性菌占 30% ，其他 70% 是革兰氏阴性菌。 从细菌的来源看，列在第一位的是痰，其次是尿，分泌物、引流液、脓和血液标本。在我们国家感染性疾病仍然以呼吸道感染为主。 从全国各地区分离细菌的情况来看， MRSA 的发生率不管在华北、东北、华东、中南、西北或西南地区目前都已经达到了很高的数量，至少都在 40% 以上，那么 ESBLs 的发生率目前来说各个地区虽然说有一定的差异，但是最低的也达到 15% 以上。 （三）细菌菌株分类及耐药率 革兰氏阴性菌的分布，最多的是大肠埃希菌，占 28% ，铜绿假单胞菌占 18.3% ，肺炎克雷伯菌占 14.1% ，鲍曼不动杆菌占 10.2% 。 革兰氏阳性菌的分布中，以葡萄球菌菌属为主，第一位的是金黄色葡萄