二病区护理查房.ppt

护理查房 二病区 2015-05-18 病史介绍 患者男，46岁，因眠差、乱语、多疑、行为无序一年，病程20年于2015-05-12 11:00入院。首次住本院治疗。 患者20年前无明显诱因出现夜不入眠，有时甚至通宵不眠。胡言乱语，内容旁人不能理解，称周围的人都在揪他，认为有人在他的饭菜中下毒。坚决不肯吃别人盛的饭，只吃自己盛的饭。有时大喊大叫称别人是“杀人魔王”。 病史介绍 生活逐渐变得懒散，不思劳作。孤僻，不与别人交流，一人独坐一处。曾在外院予以住院治疗（具体治疗不详），好转出院后不能坚持服药，病情反复后主要表现为夜不入眠，无目的地乱走，有时自言自语说周围人在揪他，在他饭菜中下毒，有时无故将饭碗摔坏，近日来称有人下毒害他故不愿意吃饭，因无法管理故而送来本院治疗。 诊断 未分化型精神分裂症 呕吐原因待查 药物治疗 05-12 11:30 利培酮(单克)，佳静安定口服；天麻素静滴。 05-13 14:30 无故冲动，乱发脾气，并欲伸手打人，劝说不听，遵医嘱给予冲动行为干预治疗。 05-16 02:00 呕吐一次，呕吐物为胃内容物，汇报医生未作特殊处理。08:00 患者表现不语，活动较少，拒食拒药。 护理评估 生命体征：T: 36.3 ℃ P: 72 次/分 R:18 次/分 BP:120/80mmHg 营养状况：饮食无规律，有时饮食量较少，常常拒食。 睡眠状况：每天总睡眠时间在2-7.5小时之间。 排泄状况：二便正常。 护理评估 自理状况：生活懒散，个人卫生需督促或协助料理。 意识状况：患者意识清晰。 精神症状：独坐一处，自言自语，有时东张西望或无故 埋头自笑，被动接触，数问一答或数问不答，有时答非所问，否认自己有精神病。 护理评估 心理社会状况：初中毕业，未婚，平时劳动能力一般，与人相处关系一般。 其他方面评估：患者既往体健，无重大疾病史。家族史：否认。药源性过敏史：否认。服药依从性差。 实验室及其他辅助检查 05-13 血钾离子测定 3.36mmol/L 余辅助检查未见明显异常结果 护理诊断 营养失调（低于机体需要量）与被害妄想、进食量少、呕吐等因素有关 有暴力行为危险（对他人） 与妄想及冲动控制能力有关 不合作 与自知力缺乏，否认自己有病有关 护理诊断 生活自理能力减损 与生活懒散等精神症状有关 思维过程改变 与妄想及自知力缺乏有关 睡眠节律紊乱 与被害妄想等精神症状有关 社交障碍 与不合理的想法及敏感多疑有关 营养失调：低于机体需要量 相关因素：与被害妄想、进食量少及呕吐等因素有关。 护理目标:患者能够食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态。 护理措施： 1、评估患者的饮食习惯及现存问题，为患者提供良好、安全、有序的就餐环境，促使患者的情绪平稳。 营养失调：低于机体需要量 护理措施： 2、可安排患者集体进餐，促进患者食欲，增加安全感，使患者放心进食。同时对患者进行心理疏导，并告知患者保证营养的供给对身体康复的重要性。 3、进餐时注意观察患者进食的量，适时给予鼓励、督促，以保证患者进食的量。 营养失调：低于机体需要量 护理措施： 4、鼓励患者多饮水，以保证水分的摄入。 5、必要的遵医嘱予以鼻饲，如置管不合作，忌强行插管，须及时汇报医生。 6、遵医嘱予以补液、止吐、及营养支持等治疗，并做好观察。 有暴力行为危险（对他人） 相关因素：与情绪不稳定及被害妄想有关。 护理目标：患者在住院期间能学会控制情绪的方法，控制 暴力行为，不发生冲动伤人行为。 护理措施： 1、做好病区的安全管理工作，注意环境的安全性，减少不良刺激。 2、将患者置于工作人员的视线范围之内，10-15分钟巡视一次。 有暴力行为危险（对他人） 护理措施： 3、注意观察患者的言行，评估可能引起患者冲动的原因，并及时和医生沟通。 4、当患者处于冲动状态的时候，可先给予口头限制，同时耐心和患者沟通，劝说无效时可汇报医生，遵医嘱予以保护。 有暴力行为危险（对他人） 护理措施： 5、实施保护性约束的时候要两人或以上人员协同，做好自身防护，同时做好观察并记录。 6、健康宣教，教会患者控制和发泄情绪的方法。7、鼓患者看电视，分散注意力，或以言语的方式表达自己的感觉。 8、遵医嘱给予药物治疗。 不合作 相关因素：与自知力缺乏，否认有病有关。 护理目标：患者能对疾病有正确认识，主动服药，正确理解疾病与治疗的关系。 护理措施： 1、掌握患者病情，与患者建立良好的护患关系。 2、认真评估患者不合作的原因，并采取相应措施。 3、给药时做到认真负责，做到药物到手，服药到口，看药下肚。 不合作 护理措施： 4、服药后认真检查患者的口腔、手