crrt持续肾脏替代疗法解析.doc

CRRT抗凝技术 CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。 1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 ，又名 CBP 或者床旁血液滤过。 CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。 一、体外循环的凝血机制 如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。 二、抗凝方法 常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达 42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。 （一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。（ ppt9 ）图表显示的是不同风险病人普通肝素抗凝的给药方案和监测目标，可以作为参考。 1. APTT 的监测：肝素抗凝需要监测 APTT 并根据 APTT 监测结果调整治疗剂量。如（ ppt10 ）图片所示，每 4 到 6 小时监测 APTT ，目标 APTT 为 45-55 秒，如果 APTT 小于 40 秒，则需要追加肝素单位 Bolus ，并增加维持剂量 200 单位每小时；如果 APTT 在 40-45 秒水平，则无须 Bolus ，但要增加维持剂量 100 单位每小时；如果 APTT 是在 55-65 秒水平，则停止肝素输注 30 分钟，然后减少维持量 100 单位每小时；如果监测 APTT 是大于 65 秒，则停止肝素一个小时，然后减少维持量 200 单位每小时。 2. 普通肝素的优点和缺点 （ 1 ）优点：肝素抗凝临床方案成熟，价廉、应用广泛；给药方便，易于监测；半衰期短，过量可拮抗。 （ 2 ）缺点：出血是肝素最大的缺点，肝素抗凝的出血率达到 10 ~ 50% ；肝素抗凝的其他副作用还包括也就是肝素相关血小板减少（ HIT ）、肝素抵抗、转氨酶升高、骨质疏松，高脂血症等。 3. 普通肝素的适应证和禁忌证：普通肝素抗凝适用于无出血，凝血功能基本正常，以及血小板大于 60 × 10 9 的病例；而对于已经出血及有严重出血倾向， AT-III 缺乏显著缺乏的情况，应避免使用普通肝素抗凝。 （二）低分子肝素 (LMWH) ：低分子肝素是由普通肝素分离得到，分子量为 1000- 10 ， 000Da ， LMWH 主要通过抑制 FXa 发挥作用。也是通过肾脏清除，但半衰期较长。 1.CRRT 经验方案：用 20mg/L 盐水进行管路预冲， 10-40mg 依诺肝素 q6hrs 维持。可同时监测抗 Xa(aXa) 单位，调整在 0.1-0.4U/ml 之间。 2. 低分子肝素的优点和缺点：其优点是 LMWH 具有更可靠的抗凝作用 , 出血风险小， HIT 发生率低；缺点是监测困难，与普通肝素相比相对昂贵。 （ ppt18 ）图片显示的研究的结果显示，低分子肝素和普通肝素在滤器使用寿命以及出血风险方面，均无显著的差异，与普通肝素相比，低分子肝素并没有显著影响出血事件的发生。因此尽管理论上低分子肝素抗凝具有一定的优势，但目前并没有有利证据证明哪个更好。就安全性而言，两者都是系统抗凝方法，存在较大的出血风险，而且缺乏可信的出血预见手段。 （三）局部肝素化：理论上讲，局部抗凝既能起到局部抗凝维持体外循环的目的，又可避免系统抗凝带来的出血风险，是一种比较好的抗凝方法。局部抗凝包括局部肝素化和局部枸橼酸抗凝两种方法。 局部肝素化是向动脉管路中持续注入普通肝素溶液，同时持续的向静脉管路注入盐酸鱼精蛋白，初始剂量为