药历分析模板解析.doc

A.教学药历首页 建立日期： 2009 年 06月 28日 建立人： 姓名 王* 性别 女 出生日期期 1950年 1 月18 日 住院号 806318 住院时间 2009 年 6 月 16 日 出院时间 2009 年 6 月 26 日 籍贯 湖南*县 民族 汉 工作单位 *村教师 家庭电话:* 手机号： * 联系地址 * 邮编 * 身高(cm) 153 体重(kg) 28 体重指数 12kg/m2 血型 血压mmHg 110/70mmHg 体表面积 1.2619m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 有粉尘长期接触史 主诉和现病史： 主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促6年，加重2月 现病史：患者为中老年女性,58岁,反复咳嗽咳痰10余年,气促6年,加重2月。2003年以来气促明显,进行性加重,近2月来受凉后上述症状加重，不能从事任何活动，起病以来患者精神食欲睡眠欠佳，体重减轻30余斤。入院体查呼吸急促，双肺可闻及明显湿啰音。胸部CT:慢性支气管炎并肺气肿,肺部感染,左肺多发空洞,两下肺支气管扩张。血气分析(2009-6-16我院)：PH 7.422、PCO2 43.1mmHg、PO2 70mmHg、HCO3 28.1mmol/L、BE 4mmol/L，SO2 94%。反复咳嗽咳痰、咯血10余年，偶有黄色痰。胸部CT: 两下肺支气管扩张。 既往病史： 2004年摔跤后右手骨折,2004年患右眼蚕食性角膜溃疡并发现白内障,曾行白内障手术,4次角膜移植术。患者10余年前淋雨后出现咳嗽咳痰，咳嗽不剧烈，痰量不多，偶有咯血，暗红色，量不多，有血块，反复发作，不伴喘息，冬春季节明显，呈进行性加重，2003年以来感气促，活动后明显，痰量较前增多,偶有黄色痰,无明显异味，今年4月受凉后上述症状加重，气促明显，不能从事任何活动，于2009.5.9至*三甲医院住院，诊断为肺部感染、支气管扩张，依次予以阿米卡星、莫西沙星、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦等抗感染、止咳、化痰等对症支持处理，病情缓解出院，出院后患者上述症状加重，伴低热，盗汗。起病以来患者精神食欲睡眠欠佳，体重减轻30余斤。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,无高血压、糖尿病史,有血浆输血史。 既往用药史：曾在*三甲医院使用阿米卡星、莫西沙星、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦等抗感染、止咳、化痰等对症支持处理。 家族史、个人婚育史：无类似病情及特殊遗传病史可询。已婚，育有一子，配偶及子体健 伴发疾病与用药情况：2009-6-19 ECG示高顺转位，支持肺心病诊断。患者病情平稳，继续按原方案治疗。 过敏史：对青霉素、磺胺类、血浆等过敏。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期 ）2、支气管扩张 出院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 2、慢性肺源性心脏病(代偿期) 3、支气管扩张 初始治疗方案分析： 一、初始治疗药物 药物 剂型 给药途径 给药频次 用药时间 0.9%NS 100ml+美罗培南 0.5g 注射剂 静滴 一天三次 6.16 左氧氟沙星 0.5g/100ml 0.5g 注射剂 静滴 一一天一次 6.16-6.20 0.9%NS 20ml+氨溴索 45mg 注射剂 静脉注射 1 一天三次 6.16-6.26 5%GS 100ml+多索茶碱 0.3g 注射剂 静滴 一一天一次 6.16-6.26 噻托溴铵胶囊 18ug 胶囊剂 雾化吸入 一一天一次 6.16-6.26 0.9%NS 5ml+异丙托溴铵沙丁胺醇 2.5ml+布地奈德混悬液 2ml 气雾剂 雾化吸入 一天两次 6.16-6.21 中长链脂肪乳 50g/250ml 注射剂 静滴 1次/隔日 6.16-6.26 二、初始治疗方案 根据患者急性起病，咳嗽咳痰，气促以及左肺多发空洞,两下肺支气管的胸片结果和血象结果等，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)以及支气管扩张，根据致病菌选择合适的抗菌药物予抗感染，解痉、祛痰等对症支持治疗。 抗感染 COPD期，感染是重要诱因，予以抗生素控制感染，根据防治指南中初始经验性抗感染治疗的建议，可以选择青霉素类，大环类脂类，一、二代头孢菌素类或呼吸喹诺酮类抗生素，加上患者肺部炎症面积较大，没有其他基础疾病因此可选用广谱，强效的呼吸喹诺酮类抗生素作为初始治疗药物。左氧氟沙星是广谱抗菌药，为浓度依赖性杀菌剂，主要用于革兰氏阴性杆菌感染，同时还涵盖部分革兰氏阳性菌、以及衣原体、支原体感染，能针对COPD