OCD治疗实践指南(江西省精神病院郭中孟译)解析.doc

强迫症患者的治疗实践指南 强迫症工作组 LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.； Eric Hollander,M.D.； Gerald Nestadt,M.D.； Helen Blair Simpson,M.D.,Ph.d. (注：本指南于2006年10月得到批准,于2007年7月出版) A部分 治疗推荐 Ⅰ. 实施概要 A. 编码系统 每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一,相关的推荐是基于临床可信性，接着阐述以黑体罗马字标示。这三种类型见于如下： [Ⅰ]有确定的临床可信性推荐 [Ⅱ]有中度临床可信性推荐 [Ⅲ]可能是基于个体情况推荐 B．实施概要 1. 精神病学处理 临床实践中所见的强迫症（OCD）通常是慢性波动性病程。当OCD症状影响功能或导致显著痛苦时则需要治疗[Ⅰ]。精神病学处理包括提供给现有OCD患者在其疗程中的大量治疗行为，与患者个体的需求，接受能力，渴求强烈一致[Ⅰ]。重要的是患者的需要要与医生的治疗（药物治疗，其它临床医生和社会机构例如学校和职业康复项目）相结合[Ⅰ]。当OCD达到致残性严重程度，精神病学专家可能需要为了患者写信给政府机构控制残疾收益方法，政策上为卫生保健提供资金，或政府支持提供住房；或对当局、立法机关、学校或雇主征税[Ⅰ]。患有OCD的年幼孩子的父母可能需要忠告有关OCD的遗传危险。对于临床医师来说，重要的是向这些患者解释，可利用的资料显示儿童罹患OCD的患者在增加，但有不过分的危险；患者希望得到更多的信息可能是遗传咨询。 a. 建立治疗联盟 建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的，以便治疗是共同性的，并且因此也更有效，更有计划性和更能完成[Ⅰ]。朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的需求和接受能力，可以通俗易懂的言语解释症状，以及对患者进行鼓励和安慰。过分的怀疑是OCD的特征，可能需要特殊的方法来建立治疗联盟，包括允许患者有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释（有限的几次）[Ⅰ]。在建立治疗联盟时，精神科医师还应该考虑患者对其自身的感觉和行为，以及他们对治疗的需求和期望是什么。 b. 评估患者的症状 在评估患者的症状过程中其目的是采用DSM-4-TR标准确立诊断，重要的是鉴别强迫观念，强迫行为，OCD的仪式动作与鉴于其他障碍的类似症状，包括抑郁性思维反刍，广泛性焦虑障碍的担忧，创伤后应急障碍的闯入性思维和表象，以及精神分裂症和躁狂性妄想。 c. 采用评定量表 精神科医师应该考虑评定基线OCD症状的严重程度和共病以及对患者功能的影响，采用量表例如10项Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS），因为这可提供评估治疗反应的一种方法[Ⅰ]。如果不采用评定量表，记录患者估计的每天花在强迫和做强迫动作的几个小时，以及试图逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助。记录主动回避项目或情景也提供一个有帮助的基线变化能被评定[Ⅰ]。也可采用量表来评定其他症状，例如抑郁或残疾程度。 d. 提高患者和其他人的安全性 精神科医师应该评估患者和其他人的安全性[Ⅰ]。这必须评估患者自伤自杀的可能性，因为OCD患者本身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企图发生率。虽然OCD按照攻击性冲动或想法而采取行动未见报告，并且患者很少付诸于暴力，当其他人干涉他们实施强迫性仪式动作，但询问既往的攻击性行为是重要的。害怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症状。 精神科医师应该知道OCD患者对共病是无免疫力的，而共病会增加自杀或攻击行为的可能性。当出现共病时，重要的是给与治疗，才能提高患者及其他人的安全性。 由于OCD的症状还能干扰双亲，临床医师可能不得不与未受累的一方或社会机构一起来做工作以减轻OCD症状对患者子女的影响。 e. 完成精神病学评估 在完成精神病学评估的过程中，精神科医师通常要考虑所有传统医学评估的因素[Ⅰ]。关于共病状态精神科医师应该特别关注既往或当前抑郁的证据，以及抑郁的频率及其与自杀观念和行为的关系[Ⅰ]。考虑到抗OCD药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危险，因此追问双向障碍共病和双向障碍的家族史也很重要[Ⅰ]。 其他焦虑障碍也常见于OCD患者,例如抽动障碍,并且使得治疗计划更复杂。其他更常见和可能使治疗计划复杂化的障碍包括冲动控制障碍,神经性厌食,贪食症酒精使用障碍,以及注意缺陷-多动障碍。既往惊恐发作,环性心境和物资滥用或依赖也有关系[Ⅰ]。 重要的是记录患者的病程和治疗史，包括精神病住院和药物治疗试验（详细记录治疗的剂量，持续时间，反映和副作用）以及心理治疗（包括性质，种类，程度