术后恶心呕吐防治专家共识解析.doc

术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王英伟??王国林??田玉科（共同执笔人/负责人）??吴新民??吴震（共同执笔人）??罗爱伦??俞伟锋??徐建国（共同执笔人/负责人）??黄宇光??薛张纲 ? ? ? ??? ??目??录 ? ? ? ??一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 ? ? ? ??二、PONV的危险因素 ? ? ? ??三、PONV评分 ? ? ? ??四、PONV的发生机制 ? ? ? ??五、抗呕吐药的分类 ? ? ? ??六、防治PONV原则  一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率达70％～80％，门诊手术患者约为30％。PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者可能持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1、患者因素??女性、非吸烟者、有PONV?史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3?岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素??吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素??手术时间长，PONVV?发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的分险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者发生PONV的风险分别为10%，20%，40%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3，和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV?评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm?直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端为10，表示难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV?的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema?）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。 恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经交感神经和隔神经。 五、抗呕吐药分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为：作用在皮层：苯二氮类；作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）；其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。 ?? ? 1、抗胆碱药?这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV，副作用是口干和视力模糊。 2、抗组胺药??组胺受体可分为H1、H2?和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。 3、丁酰苯类???小剂量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多可能导致QT?间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA?的黑框（black box）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周