消化内科诊疗常规解析.doc

消化内科常见疾病诊疗常规 1.胃食管反流病 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生烧心等症状或并发症。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。 临床表现 1．烧心 多在餐后1小时出现，卧位、前屈位及腹压增高时加重。 2．反胃 3．吞咽困难和吞咽痛 4．胸骨后痛 并发症 1．食管狭窄 2．出血、穿孔 3．Barrett食管 实验室及其它检查 内镜检查 洛杉矶分级法：正常，食管粘膜无破损；A级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5cm；B级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5cm；但无融合性病变；C级，食管粘膜破损有融合，但小于75%周径；D级，食管粘膜破损融合大于75%周径。 诊断 有典型的胃食管反流症状如烧心、反胃等，内镜检查有反流性食管炎的表现，并除外其它原因引起的食管病变，可作出GERD的诊断。 鉴别诊断 感染性及药物性食管炎、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、消化性溃疡、胆道疾病、食管良性狭窄、食管癌、心肌梗死与心绞痛。 治疗 1．一般治疗 对于仰卧及夜间反流者，可抬高床头15～20cm。避免过饱及睡前进食。 2．药物治疗 （1）促动力药 吗丁啉10mg，日3次，餐前服 （2）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等，适用于重症或H2RA治疗无效的患者，可倍量或同用促动力药，疗程8周。 2.慢性胃炎 慢性胃炎（chronic gastritis）系由多种病因引起的胃粘膜的慢性炎症性病变。本病十分常见，男性多于女性，其发病率随年龄的增长而增加。 临床表现 上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等。相当部分可无明显症状。自身免疫性胃炎可伴贫血。 诊断 内镜结合活组织病理学检查是最可靠的诊断方法。诊断依据分别为浅表性胃炎: 红斑（点、片状、条状），粘膜粗糙不平，出血点/斑；萎缩性胃炎: 粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。诊断中应说明是否同时存在糜烂或胆汁反流等，还需注明病变的分布和范围并尽量对病因加以描述如H p是否阳性等。作粘膜活组织检查有助于确诊及程度分级，用于临床时，一般建议取2～3块，即胃窦小弯1块（和大弯1块）及胃体小弯1块。同时应作Hp检测，方法主要有：血清Hp抗体测定、活检标本快速尿素酶试验、取活检标本作微氧环境下培养、活检标本涂片或常规病理切片中查找Hp，必要时应作Giemsa染色或特殊染色（Warthin-Starry）查菌。此外，还可作13C-或14C-尿素呼气试验，如胃粘膜有Hp，则口服标记的尿素会被尿素酶水解成13CO2或14CO2从肺排出，此试验为非侵入性，敏感度和持异性均较高，可作为筛选及治疗后复查用。对疑为自身免疫性胃炎可进行血中壁细胞抗体、内因子抗体、维生素B12浓度测定、维生素B12吸收试验及血清胃泌素等检测。 治疗 积极发现和消除有关的致病因素，如戒除烟酒，避免对胃有刺激的食物及能损伤胃粘膜的药物。纠正不良的饮食习惯等。 对Hp相关性慢性胃炎，在下列情况下应进行Hp根除治疗：①有明显异常（指胃粘膜糜烂、中～重度萎缩、中～重度肠腺化生、不典型增生）的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴糜烂性十二指肠炎者；④消化不良症状经常规治疗疗效差者。目前根除方案甚多，但可归纳为以胶体铋剂为基础和以PPI为基础的两大类，即一种胶体铋剂或一种PPI加上若干种抗生素。对非Hp感染引起的慢性胃炎，应分析其病因，如因NSAID引起，应即停服并用抗酸药或硫糖铝治疗；如因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶治疗，硫糖铝也可能有一定作用。如有胃动力学的改变，可服多潘立酮（domperidone）或西沙必利（cisapride）对症处理。恶性贫血者，应注射维生素B12。对较重度的病变，应予重视，定期作内镜检查随访，对重度不典型增生则宜手术治疗。 3.痘疮样胃炎 又称疣状胃炎，是一种特殊类型的慢性糜烂性胃炎，胃体或胃窦都可发生。内镜下常表现为多发的，顶部多有脐状凹陷的糜烂隆起性病变，多呈圆形或类圆形，直径约0.5～1.5cm。组织学表现为淋巴细胞性胃炎。病变可能在数月后消退，或长期存在。临床上可有上腹不适、疼痛、恶心、呕吐等，偶有贫血、低蛋白血症等。可给予抑制胃酸和保护胃粘膜等治疗。 4.消化性溃疡 消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastic ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal，DU），因其发病与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。 临床表现 1．临床特点：