血液透析患者降压药物的选择详解.ppt

药物的特性，如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等； 透析器的特性，如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等； 血液成分阻力及透析液成分阻力。 分子量大于500、脂溶性、血浆蛋白结合率高、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除 中华人民共和国卫生部. 血液净化标准操作规程(2010版) 我国血液净化标准操作规程2010版 重视保护透析患者的残余肾功能 2、定期监测残余肾功能 在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清除，而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用。此外，残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关。残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素，应特别注意透析时残余肾功能保护。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。透析开始后6 个月内，建议每月测定一次残肾尿素清除分数和肌酐清除率；6 个月后每两个月测定一次，直到残肾KT/V＜0.1 保证透析充分性的措施 指南推荐ARB或ACEI 是保护残余肾功能的重要措施 保护残余肾功能 对于所有每日排尿量100ml的腹膜透析患者，均应积极考虑使用ACEI或ARB，除非有禁忌 (B级) CANADIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY GUIDELINES/RECOMMENDATIONS 2011 Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006 2011年加拿大腹膜透析充分性的临床实践指南与建议 2006 NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南 保护残余肾功能 对于伴明显残余肾功能且需降压药物治疗的血液透析患者，推荐使用ACEI和/或ARB 缬沙坦有效延缓血液透析患者 残余肾功能的恶化 车华, 等. 中国药师. 2008; 11(11):1284–1286. 一项随机、对照研究，纳入50例因终末期肾功能衰竭行血液透析的患者，随机接受ARB缬沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降压药物(对照组)治疗2年，评估ARB对残余肾功能的影响 eGFR (mL//min) * P0.05 vs 对照组 治疗6个月时，两组的eGFR下降程度无明显差异，可能是由于ARB对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉 ，从而导致肾内压减低 ， 而致肾小球滤过率降低 ，但持续用药后，其抑制炎症 、 阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维化的作用逐渐发挥 ，从而延缓了慢性肾衰的进展 改善透析患者预后，关注高血压和残余肾功能 透析患者降压药物的选择 透析患者的降压方案应以RASI为基础的联合治疗 影响降压药物清除率的因素：分子量 or 血浆蛋白结合率？ 药物透析清除率ARB有优势 缬沙坦有效控制透析患者血压 关注降压药物对残余肾功能的作用 关注降压药物对透析患者心血管疾病的作用和额外获益 目录 2010 KDIGO专家共识：降压药物选择必须综合考虑其心脏保护作用 总的来说，对于血液透析人群，所有降压药物均可使用，剂量由药物透析清除率和血液动力学不稳定性决定 然而，同时必须根据目前有限的证据，综合考虑这些药物的心脏保护作用 Levin NW, et al. Kidney Int. 2010;77(4):273-84. Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52(3):501-6. 一项随机、对照、开放标签研究，纳入366例30-80岁，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，随机接受ARB(缬沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降压药物治疗，随访3年，比较两组对心血管事件的影响 缬沙坦等ARB显著降低血液透析患者 心血管事件风险 累积无事件(致死和非致死性心血管事件)发生率 时间 (月) ARB组 (n=183) 非ARB组 (n=183) 缬沙坦是拥有最多心脏保护证据的ARB保护证据覆盖心衰ABC三期 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8. Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:1921?6. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. A 期 B 期 C 期 D 期 心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状 有结构性心脏病变 无心衰症状/体征 有结构性心脏