问诊课件祥解.ppt

一、问诊定义二、问诊的重要性 三.问诊内容 一般项目 主诉：问诊的重点 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 1.一般项目 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业 工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期 2.主诉＝主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练，书面语 总字数不超过20字 用一～二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3-5条，按发生先后依次叙述 举 例 发热3天，咳嗽1月 发热伴咳嗽、右侧胸痛3天 左下肢无痛性肿块4月余 多饮、多食、消瘦1年 糖尿病1年 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 3.现病史 注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避免流水账 注意记录有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 右上腹部疼痛，不向其他部位放射 4.既往史 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 5.个人史 6.婚姻史 7.月经史 8.生育史 9.家族史 问诊方法与技巧 问诊前的医患沟通 医生对问诊内容心中有数 尽可能给病人机会以自己的方式述说 询问准确、详细 灵活应对 问诊的注意事项 避免暗示性套问或诱导性提问 语言通俗 注意病人的文化层次 医患交谈避免使用医学术语 记录时用医学术语 尊重患者 危重病人,急救现场：简单询问病史，立即重点查体，迅速抢救，病情缓解后补充 问诊的五个基本要素 静 听 评 价 询 问 观 察 理 解 小 结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法 九项内容 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因 现病史记述病人所患疾病的全过程 1.下列哪项属于暗示性提问( ) A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么时间开始生病的？ D.您腹痛时还有右肩部痛吧？ E.您过去有过腹痛吗？ 2.下列哪项属于既往史（ ） A.诊治经过 B.传染病史 C.社会经历 D.习惯与嗜好 E.病因与诱因 问题3～5 A.现病史 B.既往史 C.个人史 D.婚姻史 E.家族史 3.过敏史属于（ ） 4.配偶健康情况（ ） 5.遗传病史（ ） 患者女，30岁，突发右下腹痛2小时 你作为接诊医师，应如何询问现病史？ 第 二 篇 问 诊 掌握问诊的主要内容 熟悉问诊的重要性与注意事项 独立进行问诊 医德医风、沟通能力、人文关怀 学 习 目 标 问诊的九大项是什么？ 起病情况 主要症状的特点 伴随症状 病情的发展与演变 诊治经过 一般情况 现病史包含哪些内容？ 4.既往史 思 考 题 思 考 题