危重症第二章.doc

第二章 妊娠期急性并发症 第一节 妊娠合并甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进是体内甲状腺激素分泌过多所引起的机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病，生育年龄妇女发病率较高。国外文献报道妊娠合并甲亢发生率0.05%，国内报道为0.1%-0.2%。妊娠期甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿，占85%以上。 【救治流程】 TSH 【救治关键】 病情判断 1.病史要点 多数甲亢孕妇孕前有甲状腺疾病病史，妊娠期首次发生的甲亢要注意与正常妊娠时代谢亢进相鉴别。 （1）怕热、潮红、多汗、进食多而体重下降，消瘦，大便次数增多。 易激惹，专注时间缩短，手抖。 （3）甲亢女性月经异常，受孕率低，妊娠早期易发生流产，胚胎停止发育，中晚期易较早出现妊娠期高血压疾病，合并妊娠期糖尿病，胎儿生长受限、早产，低体重儿发病率明显增高。 2.查体要点 （1）甲状腺触诊确定腺体大小，有无震颤，听诊血管有无杂音。 （2）眼部检查眼球有无震颤，视盘水肿情况。 （3）脉搏、心率、脉压差判定，心脏杂音等。 （4）产科四部手法确定胎方位，胎先露、宫高、腹围、体重测定。预测胎儿宫内生长发育状况。 3.辅助检查 常规检查 1）甲状腺激素测定：主要为FT3、FT4、TSH。血清TSH是反映甲状腺功能的最敏感的指标。妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增高，引起血清FT3、FT4增高，故妊娠期甲亢的诊断应依据血清FT3、FT4、TSH。 2）甲状腺自身抗体测定：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因，诊断GD的重要指标之一。甲状腺刺激抗体（TSAb）也是诊断GD的重要指标之一。一般来讲，存在高滴度TRAb患者TSAb也呈阳性。 3）超声检查：甲状腺体积增大，血流增强。 4）产科常规检查。 其他检查 甲状腺发射性核素扫描：主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断。孕期禁用。 131I摄取率：主要用于甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒素症与炎症所致的露出性甲状腺毒症的鉴别诊断。但由于胎儿甲状腺在妊娠9-10周就有浓缩碘的作用，应用131I后影响胎儿甲状腺发育，有可能造成先天性甲状腺功能低下，并有致畸可能。故妊娠期严禁用131I进行诊断和治疗。 眼部CT、MRI排除其他病因所致的突眼，测量突眼程度，评估眼外肌受累情况。 4.诊断标准 诊断程序:①确定有无甲状腺毒症，测定血清TSH和甲状腺激素水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因。如GD、结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤等。 ⑴甲亢的诊断： 高代谢症状和体征。 甲状腺肿伴或不伴血管杂音。 血清FT4增高，TSH降低。 具备上述三项诊断即可成立。 ⑵GD的诊断： 甲亢诊断成立。 甲状腺弥漫性肿大。 伴浸润性突眼。 TRAb和TSAb阳性。 其他甲状腺自身抗体阳性。 胫前黏液性水肿。 具备1）、2）两项诊断可确立，其他4项进一步支持诊断。 （二）治疗关键 主要是通过抑制甲状腺合成甲状腺素和破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗的目的，同时做好妊娠合并甲亢孕妇的系统管理。 【救治方案】 1.妊娠合并甲亢的处理 (1)孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。 (2)孕期处理 ①甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。 ②妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。在妊娠中丙硫氧嘧啶、后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血TT4水平不超过正常上限的1.4倍为度，可有轻度甲亢。＞1.4倍正常上限时才用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物中，丙硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成，且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150～300mg/d，或甲巯咪唑(他巴唑)15～30mg/d，甲亢控制后逐渐减量。在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下甲巯咪唑在20mg以下胎儿发生甲状腺肿的可能性极小对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺素的问题有争议，因甲状腺素不易通过胎盘，使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大。③由于抗甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿甲状腺功能有主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术，因妊娠期甲亢手术难度较大，术后母体易合并甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退和喉返神经损