阿片胃肠道反应.ppt

Opioid Receptors 阿片类相关不良反应 常见不良反应 便秘 恶心、呕吐 嗜睡、镇静 尿潴留 瘙痒 罕见不良反应 呼吸抑制 阿片类相关不良反应的处理原则 对症处理 降低阿片类剂量——疼痛的进一步控制？ 转换阿片类种类——种类、剂量 转换给药途径——有创/无创 定 义 opioid-induced bowel dysfunction (OBD)——阿片类治疗相关的一组消化道症状及体征 表现： 便秘—最常见 恶心呕吐 胃液返流 腹胀 小肠的运动形式 紧张性收缩：基础 分节运动：一种以环行肌为主的节律性收缩和舒张运动 生理意义:使食糜与消化液充分混合;使食糜与肠粘膜紧密接触;挤压肠壁,有助于血液和淋巴液回流. 蠕动 意义:使经过分节运动的食糜向前推进,到达新的肠段再开始分节运动. 结肠运动 粪便借结肠5种运动形式向直肠推进 非推进性分节运动(袋状往返运动)：大肠壁的环肌无规律的收缩 推进性分节运动：通过结肠的运动，将一个结肠袋的内容物推移到下一段结肠中，并继续向更远部位推进 多袋推进运动：这种运动是邻近的几段结肠同时收缩，将肠内容物推移到下段肠腔内 蠕动：是大肠的纵行肌和环行肌协调的连续性收缩，使大肠形成一些稳定向前的肠壁收缩波，不断将粪便推向前进。 集团运动：速度较快(2～5cm/分)，推进较远(大于15cm)，收缩较强的蠕动 便秘的临床表现 正常排便次数为：每日3次至每周3次之间 ①便意少，便次也少；7天内排便少于2次或长期无便意 ②排便艰难、费力； ③排便不畅； ④便秘伴有腹痛或腹部不适 阿片类药物导致便秘的机制（1） 生理学 阻断长纵肌收缩 提高环形肌的收缩 抑制分泌，提高再吸收 OBD 的发生机制?（2）? 胃 ↓胃动力 胃排空延长 小肠 ↓推进性收缩 ?水分吸收 ?口腔盲肠转运时间 消化延迟 大肠 ↓ 推进性蠕动 ? 非推进性蠕动 ? 肛门括约肌紧张性 ↓反射性松弛反应 ? 转运时间 ? 粪便干燥性 Discontinuations and adverse events with opioid 阿片类药物的耐受以及机制 镇痛耐受-阿片用药数日至数周,但极少在固定剂量产生镇痛效果后出现 对中枢系统抑制作用的耐受-用药后5~7天 恶心呕吐的耐受-用药后5~7天 对便秘的耐受-不产生 缓泻剂与阿片类药物的关系 研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂, 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 肿瘤病人便秘发生的相关因素 第一步——阿片相关性便秘的预防 预防性的措施： 在可能的情况下： 摄入纤维含量高的食物 多饮水 适当活动 预防性使用缓泻剂 刺激性缓泻剂+大便软化剂 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量 第二步——阿片相关便秘的治疗 阿片类药物所致便秘的治疗 采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度 提倡联合用药 口服给药为主，必要时采取直肠措施 治疗便秘药物的分类 缓泻剂 润肠剂 胃肠动力药 外周阿片受体拮抗剂 阿片相关性便秘的药物治疗-缓泻剂 刺激性泻剂作用机制 渗透性泻剂作用机制-双糖类 渗透性泻剂的作用机理-盐类 刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间 肠腔内高渗，阻止水分吸收 肠道扩张刺激肠蠕动 副作用：影响体液及电解质平衡、肠绞痛 渗透性泻剂的作用机理-双醇类 药物所致便秘的治疗阶梯（缓泻剂） 阿片相关性便秘的药物治疗-其他 润滑剂：麻仁丸、蜂蜜 胃肠动力药：D2受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、5-HT4受体拮抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗） 外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvimopan (ADL 8-2698、爱维莫潘) 直肠内用药：栓剂、灌肠 饮水、适当运动 外周阿片受体拮抗剂的作用机制 选择性抑制外周的阿片受体 （?-opioid receptors） 体外研究 显示 甲基纳曲酮与?-opioid receptors 和?-opioid receptors亲和力低 不透过血脑屏障，无中枢活性 Mu-Opioid Antagonists in the Treatmentof OBD-of oral-cecal transit time 第三步——阿片相关性便秘的处理-阿片类调整 降低阿片类剂量： 止痛作用下降的处理： 联合NSAIDs、扑热息痛 联合TCA等 局部用药 转换为不同的阿片类型 注意等效剂量的换算 改变用药途径： 口服 转换为皮下、静脉、贴皮、舌下、直肠 顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法 阿片相关便秘的预防和治疗 阿片类相关恶心呕吐的发生机制 Nausea and vomi