肝移植手术麻醉.ppt

肝移植手术的麻醉Anesthetic management of Liver Transplantation 西南医院麻醉科　崔 剑 人体肝脏的基本特点 位于右上腹部膈肌下 人体最大的腺体，约1.5kg，adult:2%，Neonate:5% 最大的血液储存器官：25～30ml／100g 占全部血容量的15％ 目前常用的肝移植术式 背驮式 经典式非静脉转流 经典式静脉－静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植 背驮式（Pig-back) 保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合 在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流 不适用于近肝门区恶性肿瘤患者 背驮式（Pig-back) 经典式静脉－静脉转流 在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经静脉转流泵泵入腋静脉 目的有三： 防止回心血量锐减 防止瘀血性损伤 减少出血 经典式非静脉转流 不用静脉转流需满足三个前提条件 病肝切除期末段血流动力学稳定 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太 多 术者应能在45min内完成门静脉及下腔静脉的吻合 经典式非静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植 主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体 肝移植，具体效果有争议 二次和多次肝移植 体质差 病肝分离切除困难，出血多 注意抑肽酶再次应用时过敏反应发生率高 肝移植手术的过程 病肝切除期(出血最多） 无肝期（始于门静脉阻断） 新肝期（全身反应最重） 完成期（肝动脉吻合、胆道重建） 术前评估 活动情况：Ａ：家里；Ｂ：医院；Ｃ：ＩＣＵ；Ｄ：机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病 肝肺综合症 肝肾综合症 肝肺综合征 （hepatopulmonary syndrome， HPS）： 　　　　　 　　　是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO2 70 mmHg）的三联征。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立位PaO2下降 3 mmHg）。只要吸入100%的氧气后PaO2升高显著（PaO2 400 mmHg）肝移植后的风险较小 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome， HRS）： 　　　　　 　　　是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法 麻醉的准备（一） 麻醉仪器的准备 麻醉机 监护仪（多通道有创血压监测） 变温毯（可辅助多种保暖措施） 凝血功能监测仪（TEG或凝血四项） 血气及电解质分析仪（非常重要） 麻醉的准备（二） 麻醉耗材的准备 气管插管 压力换能器（四头） 静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管） Swan-Ganz导管 单腔静脉导管（穿刺股静脉用） 麻醉的准备（三） 麻醉药物的准备 诱导药（重症患者要慎重选择） 维持药物（氨氟烷慎用、笑气分阶段用） 急救药物准备要充分（强心、缩血管、扩血管等） 碳酸氢钠必备 麻醉的准备（四） 辅助药物的准备 抑酸剂（预防应激性溃疡） 血液麻醉剂（蛋白酶抑制剂） 眼膏 抗生素 免疫抑制剂 其它 麻醉的实施过程（麻醉诱导） 首先开放静脉通道 重症患者麻醉诱导前局麻下穿刺并监测左桡动脉 麻醉诱导要求尽量平稳，避免出现血流动力学的剧烈波动 已发生肝昏迷或严重并发症患者宜实行经鼻插管（注意避免损伤出血），以便于术后口腔护理 麻醉的实施过程（麻醉维持） 麻醉维持宜采用中长效麻醉药物 长期应用笑气可引起胃肠胀气，加重无肝期淤血，增加新肝期气栓可能，只宜在病肝切除期应用 麻醉深度应尽量维持恒定，避免其干扰心血管系统，影响对心血管功能的判断 应注意长时间手术后麻醉药物的累计效应 麻醉的实施过程（麻醉苏醒） 是否采用“Fast track”存在争议 病情较轻、手术麻醉期比较平稳的患者可考虑术后立即苏醒，但应避免患者剧烈咳嗽和挣动 病情较重、手术麻醉期不平稳、内环境紊乱未彻底纠正的患者术后立即苏醒拔管应慎重 患者在护送过程中应有应急的准备，包括急救药物、器材、监护和人员 全身情况较差的患者宜采用鼻插管或气管切开直至全身脏器功能好转 麻醉的实施过程（液体管理） 术中输入液体种类多、数量大，主要依据中心静脉压及循环情况给予 肝功能严重障碍的患者应以血液制品为主，以补充血液成分 单纯肝癌患者应以晶体液及代血浆为主，尤其早期应输注充足的晶体进行血液稀释及保护肾功能 白蛋白过低可引起肺水肿及脑水肿，过高将加重肾脏负担 肝移植常用的血流动力学监测 直接动脉压 中心静脉压 股静脉压 漂浮导管相关参数 血流动力学变化趋势（病肝切除期） 由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同程度的贫血、低容、下腔静脉受压、心功能受损等