脑保护和脑复苏.ppt

脑保护及脑复苏的进展 脑保护与脑复苏 临床许多原因可引起脑缺氧和/或缺血,脑保护和脑复苏一直是麻醉医生研究的重点对象,目前认为细胞内钙超载是诱发细胞死亡的原因。 脑保护:发生脑缺血前应用药物（包括麻醉药）和措施（如低温）预防缺血性脑损害的方法。 脑复苏:在发生心跳停止全脑缺血后采取药物或措施来预防和治疗的方法。 脑缺血分类 全脑缺血与缺氧：完全性，多见于心跳骤停、窒息、呼衰、机器故障。 局灶性缺血：不完全性，多见于脑卒中、栓塞、动脉瘤破裂。 脑组织的生理特点 高代谢，氧耗量大 脑重量占体重2% 、脑血流量占心输出量的15%~20% 耗氧量占全身20~25% 、葡萄糖消耗占65% 低储备,对缺氧耐受性差 血流中断10~15秒，大脑缺氧而昏迷 血流中断20秒，自发和诱发电活动停止，泵衰竭 1~2分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽 4~5分，ATP耗竭——极限?! 全脑缺血5~7分钟，发生不可逆性损害 脑缺血连锁反应 脑能量产生的主要底物是糖，供氧充分时，有氧代谢每个糖分子产生38ATP 缺氧时，无氧糖酵解，每个糖分子产生2ATP，不足以维持神经元的能量需要而致内稳态衰竭 脑缺血 ? ATP??Na+-K+泵活性?? 膜去极化? 电压依赖性Ca2+开放 、EAA释放打开NMDA通道、Ca2+从线粒体和内质网释放 ? 胞液Ca2+? ? 激活磷脂酸、膜磷脂水解?? FFA堆积、OFR ? 、细胞膜与线粒体通透性? ? 细胞死亡 原发性损伤(ischemia damage) 1、能量代谢障碍 可利用的氧迅速消耗殆尽：6～7s 电衰竭阈：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志丧失，脑电图慢波转为平线 磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP) 贮量耗尽：1min和2min，用于细胞主动转运和生物合成 耗能反应完全停顿：5min 2、离子转移：Na+-K+-ATP泵、 Ca2+ 泵 —Ⅰ相：1. 5 -2. 0min， ECF的K+ 缓慢上升10-15mmol/L —Ⅱ相：PCr和ATP贮备耗尽， ECF的 K+ 急剧上升60mmol/L ，Na+、Ca2+、Cl-胞内转移， ECF容积减少50% 3、酸碱失衡 —无氧酵解形成的乳酸增多: 5s时细胞内乳酸浓度开始升 高，60s内直线上升，90s时即可达8umol/g —细胞内[H+]增高， 加重细胞肿胀: H+被HCO3-缓冲后的 CO2 潴留在细胞内而致PCO2增高，细胞内pH明显降低 继发性损伤(reperfusion damage，re-oxygenation damage) 1、脑血流变异：5min —多灶性无再灌注相（或称散在性无再灌注现象） —全脑多血相：循环恢复后10～15min,持续15～30min —迁延性全脑及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持续6h —转归相：CBF/CMRO2 ２、脑水肿： 10~15h高峰,72h减轻,1w消失 —细胞毒性（cytotoxic）：再灌注期继续加重 —血管源性（vasogenic）：再灌注后对血脑屏障的损伤 发病机制 1、钙超载学说 2、兴奋性氨基酸毒性学说 3、自由基学说 4、线粒体学说 1、EAA神经毒性学说 ? 渗透性损伤 通透性Na+、Cl-、水内流 ↓ 细胞内水肿 ? Ca2+依赖性损伤 EAA→NMDA受体→ Ca2+通道开放 Ca2+超载← Ca2+内流 ↓ 细胞死亡 2、Ca2+超载学说 来源 ? Ca2+ 内流 ATP耗竭－钙泵－钠钾泵 EAA－NMDA－钙通道 Ca