血清转氨酶异常病因的分析.ppt

血清转氨酶异常的病因分析 血清转氨酶共有数十种 ，尤以门冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)活性最强。测定其在血清中的活性是反映肝细胞变性坏死的常规检测指标。 一、 转氨酶升高的常见病因 健康情况下 ALT 以肝细胞含量最多 ，心肌细胞次之。肝脏内 ALT含量约为血清中的 100 倍 ，浓度比血清中高 1000～5000倍。 当肝细胞膜通透性增大时 ，即使没有肝细胞坏死，肝内的转氨酶也可由于巨大的浓度梯度而漏入血中 ，因此血清ALT活力是肝细胞损害相当敏感的指标。 各种类型的肝病、梗阻性黄疸、心力衰竭、传染性单核细胞增多症、疟疾和伤寒等均是 ALT升高的常见病因。 AST在人体各组织细胞中的含量由高到低依次为心、 肝、骨骼肌、 肾脏和胰腺等。 AST升高的常见病因除了肝病外尚包括：心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、低氧血症、肾炎、胰腺炎、肺炎、再生障碍性贫血和各种肌病等。 对于反映肝细胞损害而言，ALT 比 AST 更具特异性。肝源性 AST 升高常伴有ALT升高，而单纯性或与 ALT不相称的 AST升高应积极寻找肝外原因，特别应注意有无心肌或骨胳肌损伤。 二、 肝源性转氨酶升高程度与相应病因 不同病因的肝损伤所致转氨酶升高程度各异 ,同时也应注意到转氨酶的升高与肝组织学损害程度并不完全平行。 重型肝炎时尽管病情凶险 ，但转氨酶仅有轻度上升或处于正常水平 ，血清总胆红素则进行性升高 ，凝血酶原时间延长(此即 “胆酶分离”现象) ，预后极差。 轻度的转氨酶升高(低于正常值5倍)几乎见于各种肝脏疾病。 脂肪肝是其常见病因 ，主要是肝细胞膜通透性增加所致。 中度转氨酶升高(正常值5～20倍，250～1000 IU)主要病因为药物性肝损伤和病毒性肝炎。 自身免疫性肝炎、Wilson病等也常表现为转氨酶中度升高。 药物性肝损伤所致转氨酶升高常是一过性的。 病毒性肝炎如果转氨酶活力持续数月或半年不降 ，提示病情转为慢性。 除了肝炎病毒外 ，可使转氨酶升高的病毒还有 EB 病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等 ，而TT病毒和庚型肝炎病毒的致病性尚未确定。转氨酶显著升高(超过正常值20倍 ， 1000IU)对疾病诊断的特异性高于转氨酶轻中度升高。 急性心力衰竭、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭、急性低血压、大面积烧伤和脑血管意外等疾病可使肝细胞严重缺血/缺氧(或称之为 “缺血性肝炎”) ，导致转氨酶急剧升高并伴随胆红素及碱性磷酸酶轻度升高 ，偶有凝血酶原时间延长超过 3s ，另外可有乳酸脱氢酶(LDH)显著升高( 5000IU) 。 药物和毒物的接触史是诊断药物/毒物性肝损伤的重要依据。事实上很多药物可导致肝损伤，所以应时刻警惕药物性肝损伤的可能。 对乙酰氨基酚是引起转氨酶显著升高的常见药物之一。在普通成人其剂量达到 10～12g 时即可引起肝损伤。而对酒精性肝病患者的致病剂量则要小得多。 其他引起转氨酶显著升高的药物或毒物还有异烟肼、 氟烷和四氯化碳等。同时需警惕中草药对肝脏的损害，已有小柴胡汤引起黄疸伴转氨酶显著升高的个案报道。 病毒性肝炎也是转氨酶显著升高的病因之一。除非急性肝炎，其升高程度不及毒物/药物性和缺血/缺氧性肝损伤 ，但持续时间较长。 另有少数胆道梗阻患者转氨酶显著升高 ，往往伴随右上腹疼痛及恶心呕吐 ，血清碱性磷酸酶和胆红素可升高。梗阻解除后转氨酶活力大幅度下降 ，多在1～2周内恢复正常 ，有助于与病毒性肝炎的鉴别。 自身免疫性肝炎也可有转氨酶显著升高 ，可能与肝脏炎症浸润和缺乏有效治疗有关 ，预后较差。 三、 无症状人群中转氨酶升高的常见原因 许多无症状的患者常在体检和志愿供血筛查时发现转氨酶轻中度增高 ,往往难以做出明确的病因诊断。 Eriednan 等对100例ALT升高的无症状供血员进行研究 ，认为67%与酒精和肥胖有关 ，而 22%的病人难以做出判断。Delle 等在2166名供血员中发现 ，10.8 % ALT升高 ，病因为过度饮酒(17%)、肥胖(25%)和血脂异常(38%) ，其余没有发现明确病因。 Mathiesen等对150例转氨酶持续升高( 6个月)而无明显症状者进行肝活检和血液检查，结果发现单纯性脂肪肝60例，酒精性肝病12例，非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 3 例，丙型肝炎 23例，自身免疫性肝炎 2 例，原发性胆汁性肝硬化 2 例，α12抗胰蛋白酶缺乏症1例，肝纤维化5例，隐源性肝硬化1例；36例为不明原因性慢性肝炎，另有 5 例为正常肝组织。由此可见，脂肪性肝疾患是无症状人群转氨酶升高的主要原因。 肝组织学正常者转氨酶升高的可能原因 ① 由于个体差异在正常值范围之外