2病例分析.doc

临床技能 第二部分 病例分析包括 1.诊断及诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。　 化验：Hb130g/L, WBC11.7×109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L,尿常规(-)，便常规(-)［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性音 　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 　　3.肺癌三、进一步检查(4分)　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)　1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗 ［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。　化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, plt 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）　　　2.糖尿病2型(二)诊断依据　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断(5分) 　　1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌三、进一步检查(4分)　　1.X线胸片 　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则(3分)　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液　　2.心力衰竭致胸腔积液　3.低蛋白血症致胸腔积液　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查(4分)