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Graves病临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、Graves病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10：E05.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）。 1.临床表现：有甲状腺毒症。 2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。 3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平升高，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）。 1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。 2.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。 3.同位素131I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。 （四）临床路径标准住院日为≤20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E05.0 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉； （3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb； （4）胸片、心电图、甲状腺B超； （5）131I摄取率。 2.酌情行并发症的相关检查。 （七）选择用药与使用时机。 1.抗甲状腺药物：推荐使用甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶。 （1）成人：甲巯咪唑10-15mg，3次/日，或丙基硫氧嘧啶100-150mg，3次/日。 （2）副作用：（多发生在开始治疗的2-3月） ①粒细胞减少：外周血白细胞＜3×109/L或中性粒细胞＜ 1.5×109/L停用抗甲状腺药物；白细胞＞3×109/L或中性粒细胞数＞1.5×109/L，但小于正常时，可酌情抗甲状腺药物用量。 ②皮疹：轻者联合抗组胺药，重者停药。 ③肝损害：甲巯咪唑主要为胆红素升高，胆汁淤积，丙基硫氧嘧啶主要为转氨酶升高。转氨酶升高≥3倍是停用，并行保肝治疗；转氨酶在正常和3倍高限之间时，应保肝治疗同时加用抗甲状腺药物，抗甲状腺药物应酌情减量。 （3）使用本药前需查肝功、血常规。 2.其他用药： （1）复合维生素B，2片，3次/日。 （2）普奈洛尔，10mg，3次/日（哮喘、慢性阻塞性肺疾病禁用，心衰患者慎用）。 3.放射性碘治疗。 （八）入院第2-10天。 1.抗甲状腺药物：甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶。 2.β受体阻滞剂。 3.复合维生素B。 4.并发症、合并症用药。 5.复查血常规、肝功能。 （九）住院恢复11-20天。 1必须复查的项目：血常规、肝功能。 2.必要时复查甲功系列。 （十）出院标准。 1.症状好转，病情改善。 2.甲状腺功能（主要是FT4 、FT3）好转。 3.治疗方法选择明确。 （十一）变异及原因分析。 1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。 2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。 3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。 5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。 （十二）参考费用标准：3000-5000元。 二、Graves病临床路径表单 适用对象：第一诊断为Graves病（ICD-10：E05.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤20天 时间 住院第1天 住院第2-10天 住院第11-20天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查