人因事故的分析和预防.ppt

* 新疆大火灾-1 新疆克拉玛依发生特大火灾，死亡325人，其中中小学生288人，干部、教师及工作人员37人，受伤住院者130人。火险隐患久拖不改，致使养患面成灾。安全管理混乱，没有明确的责任。克市教委、工会、职工文化艺术活动中心等主管部门对组织这样近800人参加的大型活动，没有一个人去考虑安全方面的问题。消防装备设施的落后增加了火灾扑救工作的难度。 * 新疆大火灾-2 * 新疆大火灾-3 * 新疆大火灾-4 * * * * 8、 人因分析中的文化因素 科学素养 道德水准 心理素质 工作态度 思维习惯和工作作风 安全文化 9、 组织管理层的人因分析 组织管理层人因分析的必要性 不足方面： 适用技术缺乏 定性分析多，定量分析少 考虑常规的组织结构、管理过程的多， 涉及管理决策层次少 二、 人因分析研究的发展趋势 人因分析研究方法的特点： ● 涉及大量不同的技术方法 ● 定性定量相结合 前者反映出人因分析的应用复杂性及理  论不成熟性，而后者为人因分析的研究 对象所确定。 1、人因分析基础研究 ● 人的行为（失误）机理研究 ● 定量模型和结构化的定性-定量模型 ● 人因数据库 2、 人-机系统设计指导 人-机功能分配、人-机交互关系、 操作人员监督功能 人因分析的理论、方法及技术工 程化、标准化 转化方式的可行性、有效性和可用性 3、 安全评价与事故防范 ● 安全评价 ● 人因事故分析 * * 三哩岛-1（电站图） 设备维修时的人误使得系统故障加上电厂运行人员不了解反应堆的运行情况所致，操纵员和工程师等没有及时诊断出系统的真实情况，采取了错误的操作，使一个小的事件扩大为严重事故 * 三哩岛-2（电站近照） * 切尔诺贝利核电站爆炸 　　1986年4月26日凌晨，位于苏联乌克兰加盟共和国首府基辅以北130公里处的切尔诺贝利核电站发生猛烈爆炸，反应堆机房的建筑遭到毁坏，同时发生了火灾，反应堆内的放射物质大量外泄，周围环境受到严重污染，造成了核电史上迄今为止最严重的事故。　　 * 切尔诺贝利-2 该事故主要是由两个因素共同造成的: 一是其反应堆设计不完善; 更为重要的是严重的人 因错误和管理缺陷, 即运行人员多次严重而粗暴地违反安全条例和操作规程并进行一系列错 误的操作和处理。 * 挑战者-1由于固体火箭发动机设计人员的失误和发射管理人员的失误造成 * 博帕尔大灾难-1(眼、肺受伤的群众） 史无前例的博帕尔大灾难 印度博帕尔(Bhopal)灾难是历史上最严重的工业化学意外，死伤者数以十万计，对环境更造成难以补救的破坏。1984年12月3日晚上，联合碳化公司(Union Carbide)在印度Madhya Pradesh的博帕尔的化工厂发生毒气泄漏事件，估计导致3,500至7,500人实时死亡。当晚约40吨致命气体(主要是用来生产杀虫剂的中间产物methylisocyanate)从工厂泄漏，6个防漏保险装置不是发生故障就是被关闭，加上警报器没有开启，附近居民根本无从得悉意外的发生。结果导致很多居民在睡梦中死去，其它则勉强蹒跚到街上等待救援。吸入有毒气体的最初反应包括呕吐，眼鼻喉被毒气灼伤引致剧烈的刺痛，大多数受害者的死因是由于呼吸困难窒息致死。到现时为止意外已导致16,000人死亡，另外有几十万名居民的健康受到不同程度的影响,他们除了肺部功能受到损害，神经、肠胃、生殖及免疫系统亦受到伤害。 * 博帕尔大灾难-2(死难儿童） * 美军“格林维尔”号核潜艇-1.美核潜艇艇长鲁莽指挥致日渔船被撞沉事发当天核潜艇上出现了一连串失误：午餐时间过长延误了“紧急上浮”演习的时间、演习时间紧迫导致潜艇官员忽略正常程序开始上浮、火控人员没有及时通知艇长“爱媛”号就在附近等等。正是这一系列失误，直接导致了撞船惨剧的发生 * “格林维尔”号核潜艇-2 * “格林维尔”号核潜艇-3（被撞渔船） * JCO示意图-1日本茨城县东海村的核燃料加工公司核泄漏事故 工厂为提高生产效率，擅自修改由核安全管理当局制定的工作安全程序，而操作工人又毫无核安全知识，违章操作，加之工厂面对事故毫无应急措施，致使事故加剧与扩散和失控 * JCO-2（事故调查） * 俄罗斯一架图154飞机和一架波音757飞机在德国瑞士边境附近的康士坦茨湖上空约35400英尺的高度相撞，造成71人丧生 T-154撞机-1（飞机残骸） * T-154撞机-1（现场大火） * 俄罗斯一架图-154客机在伊尔库茨克机场附近突然坠毁，机上的136名