抗菌药物培训讲解.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 双肺多发大小不等斑片，结节及实变影，以右肺中叶及双肺下叶为重，右肺中叶病灶内见空洞影，系肺部感染可能性大，双侧胸腔少量积液 * * * 抗菌药物治疗失败的常见原因 18岁女孩，无免疫受限，重症CAP。先后用头孢曲松、万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿奇霉素、多西环素、复方SMZ治疗无效。痰培养多次（-）。 诊断？ 67岁免疫正常者CAP。 CT：支气管周实变影，围绕着小范围磨玻璃样影，支气管 诊断？ 65岁男性，COPD、长期不规则服用地塞米松，重症CAP。先后用莫西沙星、万古霉素+哌拉西林/他唑巴坦、治疗无效。痰培养多次（-）。 诊断？ 49岁女性 无免疫受限。 诊断？ 病灶处理是关键 移除侵入设备（导管、植入物等） 引流 清创或修补 重视感控——管好我们的手 ? 慢慢长路，共同求索 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 大家来找错 男，71岁，左上肺叶切除术+淋巴结清扫术 选用头孢哌酮/舒巴坦 手术切皮时间：9:15，头孢哌酮/舒巴坦使用8:25 术后使用头孢哌酮/舒巴坦4天后停药。停药3天后，查血常规中WBC 11000（中性75%），患者无发热，使用左氧沙星2天后停药。抗菌药物使用表表示左氧沙星为预防性用药。 避免过度依赖抗菌药物预防 抗菌药物不是预防感染的唯一手段 抗菌药物不能预防所有的感染，对一些感染，预防效果尚待证实。 抗菌药物预防有诱导多重耐药菌的风险 例如：大规模研究（n=4578) 抗菌药物预防不能降低清洁-污染手术和急诊手术后SSI发生率 Br J Neurosurg 2005; 19: 155-62. 对于安置颅内压监测时进行抗菌药物预防不能减低颅内相关感染，但会诱导多重耐药菌（n=183） Surgical Infections 2008; 9: 503-508.? 让感控问题看得见举例： 神经外科SSI改进 改变备皮方式和增加洗必泰擦浴 干预后，SSI下降了50% 治疗性使用抗菌药物 less is more 1. 少用为王 用抗菌药物 三思而后行 有没有感染？ 是不是细菌感染？ 哪里的感染？（定位） 可能的病原体是什么？（定性） 用别的治疗能否解决问题？ 可否不用抗菌药物继续观察病情变化？ hold住 常见误区：发热一定是感染 T≥39oC 感染 药物热 输液反应 肾上腺皮质功能不全 中枢性高热 血液系统肿瘤 T39oC 感染 药物热 输液反应 术后应激反应和吸收热 血栓和栓塞 心肌梗塞 撤药反应 发热不一定是感染，需结合其他临床表现、辅助检查和治疗反应 常见误区：WBC增高一定是感染 WBC ↑ 感染 术后应激 心肌梗塞、肺栓塞 急性大出血 急性中毒（如安眠药） 尿毒症 恶性肿瘤 妊娠（5月） WBC↑不一定是感染，需结合临床表现 2. 正确送检和解读微生物学结果 —被微生物结果引导而不被误导— 分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用抗菌药物 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响 依据临床变化判断是否需要换药 敏试与临床变化不符时，以临床变化为主 尽早送检合格的微生物标本 对临床指导价值大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养） 对临床指导价值小的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液 临床价值有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷 痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌 痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映地是上呼吸道菌群失调或者是定植； 下呼吸道标本中培养出念珠菌，意义尚有较大争论，结合临床和治疗反应判断： 涂片查见假菌丝或出芽现象——致病可能性大； 其他部位培养出念珠菌——致病可能性大 G试验阳性——致病可能性大 粒缺患者——致病可能性大 痰涂片 简便、快速、诊断意义高 意义 痰标本是否合格 可能的致病菌：白细胞吞噬或伴行 是否有真菌菌丝：致病或定植 合格的痰标本 鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例小于1:2.5 较多革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌；其中球菌有被白细胞吞噬；培养结果是假白喉棒状杆菌和肺炎链