抗菌药在儿童中的合理应用讲解.ppt

抗菌药在儿童中的合理应用 华山医院 儿童中规范应用抗菌药更多难处 ①儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。 ②规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。 ③国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。 ④某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。 ⑤病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力 小儿常见（G-）菌及其药敏 革兰阴性菌的比例约60％ 肠杆菌科细菌超过三分之二(G －) 大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率很低 小儿常见（G-）菌及其药敏 克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高 大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.5～50%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感 肠杆菌科细菌耐药 产生超广谱β－内酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达40％以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药 小儿非发酵菌 铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到 对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感 不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌 小儿革兰阳性菌 肠球菌属 肠球菌属多来自尿路 以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感 屎肠球菌较耐药。 肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长 肺炎球菌 耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过50～60% PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高 其他链球菌属 其他链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药 对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 1.《指导原则》强调抗菌药应用指征 治疗性应用 内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗 预防用药 外科预防用药 　　 常见手术预防用抗菌药物表 2.强调尽早查明致病原　针对用药 规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点　判断病原种类 危重感染先经验用药 血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结