抗生素研讨讲解.ppt

社区获得性肺炎-致病菌状况和治疗指南(Community-Acquired Pneumonia) 省立医院呼吸科 李瑞慧 * 内容 社区获得性肺炎的致病菌组成 耐青霉素肺链全球流行趋势 各种抗生素对耐青霉素肺链的敏感性 耐青霉素肺链的实验室检测 各权威机构CAP的治疗指南 临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数 不规范的给药方式给临床所带来的危害 社区获得性肺炎 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14％[1]。 早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关键。 根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要致病菌为:肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌 社区获得性下呼吸道感染致病菌 各地区肺炎链球菌对青霉素的耐药 耐药肺炎链球菌——亚太地区 罗氏芬?对耐药的肺炎莲球菌保持高度敏感 肺炎链球菌检测率低的原因-目前实验室检测存在的问题 送检不及时 由于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链球菌需要5％羊血等。 呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。 肺炎链球菌检测低-苛养菌分离现状 五家三甲医院实验室常规方法鉴定的正确率 流感嗜血杆菌 85% 肺炎链球菌 95% 卡他莫拉菌 66% 十家基层实验室肺炎链球菌分离率调查 美国胸科学会对病原学诊断的评价 CAP病原体相对单纯，1966－95年间122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12％，非典型病原体12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时; 诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有50％左右，而费用甚高（占全部费用的20％）； 门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查. 2002年NCCLS标准的调整 头孢曲松对非脑膜源性的肺炎链球菌MIC区隔的分布 社区获得性肺炎的治疗指南 ASCAP 2002 专家团治疗指南 必须指出的是： 绝大多数的指南文件同意抗生素的 覆盖必须对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型病原体。因此，罗氏芬(头孢曲松)加阿奇霉素，或新一代的氟化奎诺酮类 －假设不存在后面讨论的耐药问题－已经被认为是治疗ＣＡＰ比较好的选择。 头孢曲松被许多专家和ＡＳＣＡＰ专家团成员推荐为控制ＣＡＰ的首选 与头孢呋辛和氨苄青霉素－舒巴坦相比，头孢曲松和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗菌效果 由于其疗效和安全以及一天一剂，头孢曲松治疗住院病人的ＣＡＰ已经被广泛接受 以下的CAP病人可以首选罗氏芬 轻度CAP病人（院外）： PRP和DRP危险性 青霉素高水平耐药肺炎链球菌感染的病人 青霉素或一代头孢治疗72小时后临床症状及体征未改善 中度CAP病人（住院）： 重度CAP病人（ICU）： 无假单胞菌危险 药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素 TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即 罗氏芬? —半衰期最长的头孢菌素 罗氏芬长半衰期的机理 一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60~96％1 二、罗氏芬体内不代谢 2、不通过肾小管主动分泌 3 临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2 规范的给药方式--足量抗生素治疗的结果 不规范的给药方式--不足量抗生素治疗的结果 不规范的给药方式--不足量抗生素治疗的结果 对于临床医生的潜在威胁： 病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。 医院获得性肺炎的细菌学分析和临床治疗的选择  医院获得性感染定义 医院获得性感染（nosocomial infection）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。 流行病学资料 医院获得性感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%～25%之间。 我国住院病人院内感染发病率近10%。 医院死亡病例有1/3～1/4直接死于院内感染。 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也