抗心律失常药物的合理应用讲解.ppt

抗心律失常药物的合理应用 前言 前言 前言 90 年代初,CAST 结果公布,人们注意到： 心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升 前言 前言 国内用于临床的新抗心律失常药物不多 副作用多于作用 但如何贯彻循证医学的原则，合理使用抗心律失常药物，出现了一些重要的概念和策略 前言 现状 一、通过循证医学评价抗心律失常药物 抗心律失常药物是“双刃剑” “促” “致” 抗心律失常药物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用 “致”---抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常 经典例证 “促”---使原有的心律失常恶化加重(频率加快,持续难以终止等) 如：IC 类药物,例如普罗帕酮用于心肌梗死后或心力衰竭的患者时 大多数抗心律失常药物都有不同程度的负性变力性作用, 对慢性心力衰竭患者可能产生不利影响，胺碘酮用于慢性心力衰竭的患者安全 β阻断剂虽有负性变力性作用,但可拮抗交感和肾素- 血管紧张素系统过度激活,可显著降低猝死的危险和降低总死亡率 结合每个病人的病情,权衡利弊,决定是否使用抗心律失常药物和选择何种抗心律失常药物 注意观察与监测抗心律失常药物的致(促) 心律失常作用和其他不良反应 CAST的启示 心律失常抑制试验( cardiac arrhythmia suppression trial ,CAST)最重要的启示是 使用抗心律失常药物时,不仅要考虑减少或消除心律失常,而且一定要评价药物对病人预后终点的影响 即是否能降低总死亡率,减少心律失常所致的死亡,即心脏性猝死的危险 病因治疗 对有明确基础心脏病的心律失常患者 应避免单一针对心律失常使用抗心律失常药物, 应认真治疗基础心脏病和注意查找和纠正心律失常的病因和诱因 急性心肌梗死或不稳定性心绞痛的心律失常患者 ---应及时解决心肌缺血 对慢性心力衰竭伴有室性心律失常的病人,一方面充分控制心力衰竭,使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β阻断剂和抗醛固酮药物 同时要注意询问是否使用过洋地黄类药物,使用的剂量,并查血电解质,注意有无低钾和低镁,警惕有无洋地黄中毒 心房颤动 把握抗心律失常药物的适应证 错误认识导致抗心律失常药物的过度使用,甚至滥用 认真把握抗心律失常药物的适应证 临床上导致明确与之相关的症状和(或) 具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预,包括合理使用抗心律失常药物 认真把握抗心律失常药物的适应证 例如房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人,未经治疗心室率已不快的慢性心房颤动;从无心动过速发作的预激心电图表现等情况大多无直接相关的症状,也无明确的预后意义,无需使用抗心律失常药物 合理使用抗心律失常药物应对临床上每一具体患者应因人而异地个体化制定治疗策略 认真把握抗心律失常药物的适应证,对于既不引起病状,又无预后意义的心律失常无需使用抗心律失常药物,避免抗心律失常药物的过度使用或滥用 在选择抗心律失常药物时应综合考虑病人的综合情况 如有无 二、抗心律失常药物应用进展 奎尼丁 的再认识 奎尼丁虽为IA 类药物,但也有Ikr和Iks的阻滞,小剂量的奎尼丁(血浓度3～5μmol/L)除阻滞INa外,也阻滞Ikr , 加大奎尼丁用量,阻滞Iks , 奎尼丁诱发TdP见于小剂量,见于治疗初期,在加大剂量时反而不诱发TdP 提示奎尼丁促心律失常是可以克服的 利多卡因地位的改变 AMI终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接受的药物,不过不再是首选药物,不推荐用于预防性治疗 Β受体阻滞剂拮抗高交感活性,改善心律失常的远期预后,是其他抗心律失常药物所不能替代的 心房颤动Atrial Fibrillation 应用热点药物——胺碘酮 美国FDA批准的适应证是危及生命的室性心律失常 但AF复律后窦性心律(简称窦律)维持也是共识的适应证 危及生命的心律失常主要指VT/VF,发生于AM I、心肌梗死后,扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、高血压性心脏病等 尤其伴有心功能不全、心衰者,在VT/VF的治疗和二级预防中,胺碘酮为唯一可选的药物 各种器质性心脏病伴阵发性AF的防治也只有选用胺碘酮 胺碘酮是一个不可缺少的抗心律失常药物 三、特殊临床情况下快速心律失常的处理 (一) 心肌梗死心律失常的处理 急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治疗 阵发性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量,必须积极处理，静脉用维拉帕米、地尔硫　或美托洛尔 心肌梗